摘要： 目的 对比分析2种股骨近端髓内钉InterTAN与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。 方法 78例股骨粗隆间骨折行 InterTan和PFNA内固定，其中 InterTAN组38 例，PFNA组40例，比较两组平均手术时间、术中失血量、术中透视次数、术后Sanders 髋关节功能评分。 结果 PFNA 组在平均手术时间、术中出血量、术中透视次数方面优于 InterTAN组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但两组术Sanders髋关节功能评分评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。 结论 InterTan与PFNA髓内钉在治疗股骨粗隆间骨折均可取得较好的效果，但PFNA内固定手术操作较简单、创伤较小。
关键词： 股骨粗隆间骨折；PFNA；InterTan；内固定
[中图分类号]R6874 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-1-WT
股骨粗隆间骨折为常见的骨折，由于粗隆部血运丰富，骨折后出现不愈合少见，但容易发生髋内翻、膝关节僵硬等后遗症。而粗隆间骨折又以老年人为主，患者长期卧床引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症，有较高的死亡率[1]。而髓内固定因其操作简单、出血少、术后并发症较少等已逐渐取代早期髓外固定成为普遍的固定方式，InterTAN和 PFNA作为治疗粗隆间骨折的较新型髓内固定系统，已在临床上广泛使用。本研究回顾性比较分析以2016 年 1月至2017年12月采用InterTan与PFNA两种股骨近端髓内钉内固定治疗的78例股骨粗隆间骨折，现报告分析如下：
1 临床资料
一般资料 本研究排除病理性骨折患者，关节内骨折患者，受伤前长期卧床不起患者，长期使用轮椅患者，既往髋部手术病史患者。其中38例采用InterTAN（Smith&Nephew 公司）内固定，40例采用PFNA（Synthes公司）内固定。 InterTAN内固定组男 20例，女18 例；年龄44~85 岁，平均 70 岁；骨折按 Evans 分型分类：Ⅰ 型 2 例 ，Ⅱ 型 17例，Ⅲ型 8 例，Ⅳ型7例，Ⅴ 型 4 例 。PFNA内固定组男 19，女 21 例；年龄39~91 岁，平均 72 岁；骨折按 Evans 分型分类：Ⅰ 型3 例 ，Ⅱ 型19例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型6例，Ⅴ 型2 例 。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。入院后完善术前心肺功能等检查，合并内科疾病的患者先控制内科疾病，同时进行麻醉及手术风险评估。
手术方法 一般采用硬腰联合麻醉下，部分不能实施硬腰联合麻醉者采用全身麻醉，仰卧于骨科专用牵引床，患侧臀部稍垫高，在 C 型臂 X 线机监视下闭合牵引复位，必要时行有限切开复位。InterTan组：在靠近股骨大转子间顶点近端外侧2～3 cm 处皮肤行约5cm 的切口，暴露大转子间顶点，在大转子间顶点内侧，插入导针进入骨髓腔内，透视下进一步调整骨折位置以及颈干角和前倾角，电钻磨转扩大近端髓腔，插入InterTAN 主钉，透视下主钉近端锁孔到达合适位置后，安装导航装置，选择合适方头头钉和拉力螺钉安装，之后沿导向器安装远端螺钉，最后将预置在主钉近端内的管状定位螺钉旋紧PFNA组：在靠近股骨转子间近端位置的皮肤上切开约5 cm切口，显露大转子间顶点，用导针在 C 型臂 X 线机透视引导下穿入股骨髓腔，透视下调整骨折位置以及颈干角和前倾角。开口器在大粗隆间处开口，钻头磨转扩大近端髓腔，打入 PFNA 主钉，透视下主钉近端锁孔到达合适位置后，安装导向器，打入一枚螺旋刀片头钉至合适位置，沿导向器安装远端螺钉，最后将主钉尾冒螺钉旋紧。
术后处置
术后常规预防性应用抗生素及抗凝治疗，行 X线片复查，鼓励患者床上积极功能锻炼，尽可能早期下地，出院后嘱患者定期复诊。
观察指标与疗效评定标准
根据记录数据和随访后的Sanders 髋关节创伤后功能评分数据，比较各组患者的术中出血量、手术时间、术中透视次数和Harris 髋关节功能评分( 总分在 55～60分优秀，45～54 分良好，35～44 分差，少于 35 分失败) 。
统计学方法
数据采用 SPSS 19.0 统计学软件分析处理，计量资料以（x±s）表示并采用 t 检验，计数资料采用 χ2 检验，以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
PFNA组在平均手术时间、术中出血量、术中透视次数方面优于InterTan组，差异有统计学意义（P ＜0.05，表 1），说明采用PFNA内固定，术中出血量更少，手术时间更短，术中透视次数更少。但两组术后髋关节 Sanders评分差异无统计学意义（P ＞0.05，表2），说明采用两种内固定均能达到较好的临床效果。
3 讨论
股骨粗隆间骨折绝大部分发生于65岁以上的老年人，采用保守治疗需要长时间卧床，并发症发生率高，相关文献报导伤后第1年死亡率可高达23%-34%[2]，因此病情允许的前提下应尽早手术，早期功能锻炼，减少并发症，提高生存率及生活质量。
对于股骨粗隆间骨折，分为髓外固定及髓内固定系统，髓外固定系统包括动力髋部螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、经皮加压钢板（PCCP）及微创内固定系统（LISS板）等，髓内固定系统包括伽马钉（Gamma钉）、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)及联合加压交锁髓内钉（Intertan）等，对于稳定型股骨粗隆间骨折，髓外固定可以达到较好的临床效果，但对于不稳定型股骨粗隆间骨折髓内固定系统具有操作时损伤小、出血少，生物力学上中心性固定、力矩短等特点[3]，因此临床医师更倾向于选择髓内固定。
InterTan与 PFN A作为两种相似的髓内钉固定系统已在临床上广泛应用，取得了较好的效果[4、5]，本研究中从术后3、6、12个月月髋关节 Sanders评分也可看出均获得了较好的临床效果。而本次结果显示InterTan固定比PFNA固定手术时间更长，术中出血更多，透视次数更多，这与两种系统设计有关。 InterTan目前没有专门针对亚洲人的型号，髓腔相对较窄特别是年轻患者往往需要扩髓，主钉近端近似粗大梯形防旋设计，扩髓时丢失骨质较PFNA主钉多；进入主钉后透视发现前倾角不佳，往往需要重新拔出主钉调整角度后再插入； InterTan 2枚联合交锁组合钉对置针角度要求更高，因此术中操作起来往往比PFNA手术时间更长，出血时间更多，术中透视次数更多，这与国内刘永伟等[6]研究结果相似。
InterTan作为较新型的髓内固定系统，与PFNA相比最大的特点是近端双螺钉联合绞钉设计，已有研究表明治疗股骨粗隆间骨折时它比PFNA应力分布更加合理[7]，一方面可以更好地避免了 Z 字效应[8]，另一方面可能术中实现直线轴向加压。在本研究中我们发现InterTan术中对于骨折端分离具有较好的加压作用。
本研究分析显示InterTAN与PFNA在治疗股骨粗隆间骨折均可取得较好的效果，但各有优缺点，对于全身情况较差，需要尽量缩短手术时间及减少出血量的患者，或许PFNA更合适，对于骨折端有分离相对明显患者，选择InterTAN可能更佳。
［参 考 文 献］
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2. Mundi S, Pindiprolu B, Simunovic N, et al. Similar mortality rates in hip fracture patients over the past 31 years[J]. Acta Orthopaedica, 2014, 85(1):54-9.
3. 不同手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国修复重建外科杂志, 2017(6):653-658.
4. Wang H , Wang Y , Yan B , et al. [Measuring method of tip-apex distance in treatment of femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation].[J]. Chinese Journal of Reparative & Reconstructive Surgery, 2014, 28(1):53-55.
5. Ruecker A H , Rupprecht M , Gruber M , et al. The Treatment of Intertrochanteric Fractures: Results Using an Intramedullary Nail With Integrated Cephalocervical Screws and Linear Compression[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2009, 23(1):22-30.
6. PFNA与InterTan钉治疗老年股骨转子间不稳定性骨折临床疗效的比较:一项前瞻性研究[J]. 第二军医大学学报, 2017(4).
7. 冯卫. 三种股骨近端髓内固定系统（PFNA、PFNA-II、InterTan）与中国人股骨近端形态学匹配性研究及其固定股骨转子间骨折的有限元分析[D]. 南方医科大学, 2012.
8. Megas P, Kaisidis A, Zouboulis P, et al. [Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures--trochanteric gamma nail vs. proximal femoral nail][J]. Zeitschrift Für Orthopädie Und Ihre Grenzgebiete, 2005, 143(2):252.
论文作者:黄金龙 肖可明
论文发表刊物:《药物与人》2019年4月
论文发表时间:2019/7/19
标签：股骨论文; 透视论文; 手术论文; 近端论文; 患者论文; 螺钉论文; 统计学论文; 《药物与人》2019年4月论文;