张淑霞任翠玲候书梅张淑萍辛静
（中国人民解放军第546医院妇产科841700）
【摘要】目的：探讨妊娠合并急性脂肪肝20例临床诊治分析。方法：回顾性分析2012年8月-2014年8月在我院妇产科治疗的20例妊娠合并急性脂肪肝的临床资料，分析其诊断方法、临床特点、治疗方法、并发症情况、分娩方式及预后。结果：所有患者均予以剖宫产，产后发生弥漫性血管内凝血6例（30%），肝肾功能衰竭5例（25%），产后出血13例（65%），切除子宫4例（20%），死亡2例（10%），其余均治疗后好转出院；新生儿发生窒息7例（35%），死亡5例（25%）。结论：妊娠合并急性脂肪肝是威胁母婴生命的严重疾病，早期诊断和治疗仍是抢救母婴生命的有效手段。
【关键词】妊娠合并急性脂肪肝；临床诊断；治疗方法分析
【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0142-02
妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）是一种发于妊娠末期的危急重症，表现为肝脏的脂肪变性，起病急、病情凶险，严重威胁产妇及胎儿的生命安全。临床研究表明，本病能导致多器官损害，孕产妇的死亡率高达80%[1]，同时易引起胎儿的早产或流产，导致胎儿死亡。因此，妊娠合并急性脂肪肝早期诊断和对症治疗对争取良好的预后、保证母婴安全有重要作用。本研究对妊娠合并急性脂肪肝20例患者的诊断方法、临床特点、治疗方法、并发症情况、分娩方式及预后进行分析，旨在提高临床治疗效果，抢救母婴生命，现具体汇报如下。
1.资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2012年8月-2014年8月在我院妇产科治疗的20例妊娠合并急性脂肪肝的临床资料，年龄23～42岁，平均年龄（29.4±2.7）岁，孕周31～38周，平均（35.7±1.6）周，6例合并子痫前期；其中单胎14例，双胎6例；初产妇14例，经产妇6例；所有患者均存在不同程度的恶心、呕吐、乏力、黄疸等症状；实验室指标显示肝功能有一定损害，胆红素、转氨酶和白细胞指标明显升高，白蛋白、血小板、纤维蛋白原的指标较低，凝血时间较长，部分患者有尿酸、尿素氮及肌酐指标增高；腹部B超检查显示脂肪肝，少数可见肝脏光点的密度增强；所有患者各项肝炎病毒抗原性检测均呈阴性。
1.2诊断标准：所有患者均符合《中华妇产科学》中妊娠合并急性脂肪肝的诊断标准[2]。妊娠晚期突发原因不明的恶心呕吐、厌食、乏力、上腹疼痛和进行性黄疸；超声检查符合脂肪肝显像；符合特征性的实验室检查结果显示肝、肾功能异常，ALT、碱性磷酸酶、血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，尿胆红素阴性，尿酸、肌酐、尿素氮均升高；白细胞计数升高，血小板计数减少；出现不明原因的凝血功能障碍；排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠并发其他肝病。
1.3临床特点：起病急，患者骤发恶心、呕吐，伴上腹部疼痛、厌油等消化道症状，腹胀常较明显；继消化道症状后出现黄疸并迅速加深，表现巩膜皮肤黄染，尿色深黄当肝功能急剧下降发生衰竭时，可见黄疸逐日加深，出现性格改变，如情绪激动、精神错乱、狂躁、嗜睡等，以后可有扑翼样震颤，逐步进入昏迷[3]。最常见的临床表现的发生率依次为消化道症状恶心呕吐20例（100%），黄疸20例（100%），右上腹不适或疼痛19例（95%），乏力18例（90%），喜冷饮12例（60%），高血压8例（40%），头晕头痛7例（35%），胎动减少7例（35%），双下肢水肿6例（30%），皮肤瘙痒3例（15%）。
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1.4辅助检查：ALT升高20例（100%），胆红素升高20例（100%），中性粒细胞升高18例（90%），尿素氮及肌酐升高16例（80%），白蛋白降低14例（70%），血糖降低12例（60%），凝血功能障碍11例（55%），血小板减少8例（40%），尿蛋白阳性6例（30%），尿胆红素阳性2例（10%），各种病毒标记均为阴性。
1.5合并症及并发症：孕产妇有水、电解质酸碱紊乱20例（100%），肝肾功能衰竭15例（75%），低蛋白血症14例（70%），产后出血13例（65%），肝性脑病、凝血功能障碍8例（40%），上消化道出血4例（20%），心力衰竭3例（15%），胎盘早剥2例（10%）；胎儿有胎儿窘迫11例（55%），早产儿8例（40%），死胎5例（25%）。
1.6治疗方法：入院后立即监测孕妇及胎儿的生命体征，完善相关的检测指标，包括血压、呼吸、尿量、肝功能、水电解质、凝血功能等，监测胎心、胎动；均给予保肝、支持治疗，6例合并子痫前期者给予降压、解痉等对症治疗，尽快于24h内行子宫下段剖宫产术；剖宫产术后应积极进行保肝，补液、补血、补充白蛋白等治疗；对于产后出血患者给予补充血液及凝血因子、纤维蛋白原；多脏器功能衰竭患者应早期行血液净化治疗；对于肾功能衰竭者，使用山莨菪碱，改善肾功能，严重者使用血液透析；肝功能衰竭者可给予血浆置换，选用疗效确切且较少释放内毒素的抗生素进行抗感染治疗[4]，从而清除胆红素、三酰甘油、内毒素及中分子物质（如细胞因子等），增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，补充肝细胞生长因子和白蛋白，调节免疫功能[5]。
1.7统计学分析?运用SPSS17.0软件包分析所有临床资料。采用（x-±s）表示计量资料属正态分布，独立样本t检验，计数资料采取Χ2检验，有统计学意义为P＜0.05。
2.结果
2.1所有患者分娩方式、产后治疗及并发症发生情况：所有患者入院确诊后给予对症治疗，24h内均剖宫结束分娩；术后进重症监护室（ICU），输注大量血浆、白蛋白，若发生产后出血则补充新鲜血、纤维蛋白原、凝血因子等，肾功能衰竭则给予呋塞米利尿、保护肾功能、甚至血液透析，出现低氧血症或呼吸衰竭则行气管插管，予呼吸机辅助通气，肝性脑病、肝功能衰竭行血浆置换；产后发生弥漫性血管内凝血6例（30%），肝肾功能衰竭5例（25%），产后出血13例（65%），切除子宫4例（20%），死亡2例（10%）。
2.2所有胎儿预后及转归：新生儿发生窒息7例（35%），死亡5例（25%），其中1例死亡病例存在唇腭裂。
2.3产妇预后及转归：经过综合治疗，14例患者恢复健康，4例患者因剖宫后宫缩无力，发生不可控制大出血行次全子宫切除术，2例患者于术后24h内发生多器官功能衰竭而死亡。治疗有效患者于产后10d左右血胆红素开始下降，于产后6～14d反映凝血功能的各项指标多恢复正常，约在产后4～9d血氨恢复正常，在产后1周尿素氮、肌酐下降至正常范围，约产后1个月肝酶和胆红素恢复至正常范围。
3.讨论
3.1妊娠合并急性脂肪肝发生机制：本病确切的发病原因尚未明确，国内外研究报道，初产妇、多胎妊娠、男胎和子痫前期是发病的高危因素，多发生于妊娠28～40周，以35周以后最为常见[6]，本研究平均发病孕周为（35.7±1.6）周，与临床研究一致。其发生机制一般认为与妊娠晚期体内激素水平变化影响脂肪代谢、脂蛋白合成抑制导致高脂血症有关，也可能与急性营养障碍，接触化学物质毒素，细菌感染、子痫前期等有关[7]。
3.2临床诊断：肝脏活检为AFLP的诊断金标准，但临床一般以临床表现及实验室检查来诊断，由于重症AFLP常有弥漫性血管内凝血、血小板减少、腹水等并发症，不适宜做肝穿刺[8]。本研究通过临床表现、实验室及影像学检查以及相关的合并症、并发症确诊。
3.3治疗原则：本病一旦确诊应争分夺秒进行治疗，最大限度地针对各种并发症采取积极对症支持治疗，为迅速终止妊娠提供条件，而终止妊娠是治疗本病的关键[9]。本研究中20例孕妇均在诊断后24h内终止妊娠，均采用剖宫产，14例恢复健康，4例切除子宫，2例死亡，取得了较好的治疗效果。但终止妊娠方式尚无明确定论，一般以紧急剖宫产居多，从本研究结果来看，产妇产后发生弥漫性血管内凝血6例（30%），肝肾功能衰竭5例（25%），产后出血13例（65%），新生儿发生窒息7例（35%），死亡5例（25%），表明剖宫产能够降低产妇能耗及肝肾功能损伤，减少产后出血，增加胎儿成活率，减少产后并发症的发生，具有更高优势和安全性。
3.4并发症防治：术后大出血、DIC及肝肾功能衰竭是AFLP最常见的并发症，对于凝血异常者，可于术前输注冰冻血浆、新鲜血液或血小板，纠正血凝；同时凝血异常易发生剖宫产切口伤口愈合不佳或裂开，故应特别注意切口各层的止血[10]。一旦发生并发症时，在作出产科处理的同时，应配合多学科综合治疗。
综上所述，早期识别妊娠脂肪肝，尽早终止妊娠，配合积极有效的支持治疗，能够改善预后，降低产妇及新生儿死亡率。值得注意的是，AFLP术后不宜使用止痛镇静药物，产后也不宜哺乳，对于新生儿应持续进行跟踪观察。随着临床对本病的进一步研究和认识，有望提高早期的诊断和治疗水平，减少死亡率，改善母婴的预后。
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论文作者:张淑霞任翠玲候书梅张淑萍辛静
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
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