【摘要】 青光眼视神经损伤的发病机制目前存在多种学说，但均无法明确核准青光眼视神经损伤的具体发病机制。导致青光眼进展的危险因素包括多种，以眼部和全身性因素为主，例如非眼压和眼压因素，此外视网膜神经节细胞凋亡也是导致青光眼视神经损伤的最终通路。本文对近年来青光眼神经损伤发病机制的研究进展进行了综述，并从病理机制、视神经损伤机制和细胞凋亡等因素进行了探讨，以期能为眼科医疗领域提供借鉴。
【关键词】 青光眼；视神经损伤；发病机制；研究
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0012-02
青光眼是眼科临床常见的不可逆致盲性眼病，是导致患者失明的危险病症，据资料表明[1]，目前全世界原发性青光眼患者已达到6750万人，我国卫生部门2015年的调查中显示至少有580万青光眼患者，其中有将近82万患者已经双目失明，预计到2020年，全世界青光眼患者将高达8000万人，我国青光眼发病率在一般人群中是0.68%，而因青光眼致失明的患者将增加到1300万。许多青光眼患者在疾病初期往往没有症状或症状表现不明显，因此很容易被忽视。据调查，在发达国家有50%的青光眼患者，在发展中国家有高达90%的青光眼患者并不知道自己患有青光眼。一旦疾病发展到晚期，患者的视功能已被损害，已无法挽回。过去，我们将青光眼定义为：眼内压间断或持续升高的一种眼病，持续的高眼压超过视神经所能承受的限度，而引起的视神经萎缩和视野缺损。眼压超过正常范围，一般即认为已患青光眼。因此，传统的青光眼临床治疗方法，大多数是降低眼压。但在临床实践中发现，部分患青光眼疾病的患者虽有视神经损伤和视野丢失，但他们的眼压却是在正常眼压值范围内，我们称该部分患者为正常眼压性青光眼患者或低眼压性青光眼患者。而且越来越多的事例表明：青光眼的发病机制除了高眼压外还有其他发病因素。目前对于青光眼视神经损害发生的原因尚不十分清楚，多数学者认为，眼压对于青光眼视网膜神经节细胞的损害(IOP-dependentglaucomatous damage)起着相当重要的作用，但是传统的机械压迫学说和血管学说已不足以解释视神经损害的发生机制。青光眼临床实践证明，一些青光眼患者通过药物或手术治疗，虽然眼压已得到有效的控制，其视野仍在进一步损害。面对如此严峻的形式，对青光眼病发机制进行研究意义重大，以下将对青光眼视神经损伤的病发机制进行综述。
1.机械学说
长期以来，关于青光眼的发病机制可归纳为两大类：机械学说和血管学说。张旭[2]等人在研究中证实了眼压是导致视神经损伤的主要因素，即使患者病症为正常眼压型的青光眼也同样会导致视神经损伤。原因分析为：患者眼压超出正常范围[10～21mmHg（1.47～2.79Kpa)]后，会导致视神经细胞轴浆流受阻，聚集在筛板区，此时线粒体产生的腺苷三磷酸（ATP adenosine triphosphate）无法被轴突膜利用，导致轴突蛋白的生成和移动大幅度减少，视网膜神经节细胞（RGC）正常代谢受到影响而凋亡；此外，眼压升高也会导致筛板区组织变形，轴突被阻断后靶组织的营养供给终端，导致视网膜神经节细胞凋亡。此外，由于非黄斑区纤维进入视神经时靠近周边区域，在眼压升高时受压较大，典型的青光眼型视野缺损乃发，因此眼压越高，青光眼视神经损伤程度越严重。
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2.血流学说
当视网膜神经节细胞缺血时，细胞内的ATP降低，导致Na+/K+-ATP酶的活性丧失，细胞膜去极化会导致Ca2+-ATP酶活性丧失，当Na+/Ca2+交替降低，且电压门控的Ca2+离子通道打开，此时神经节细胞内的Ca2+离子浓度激增，从而产生大量反应氧，脂质过氧化物对视神经元产生毒性作用，导致细胞凋亡加速[3]；此外，细胞缺血会导致大量谷氨酸释放，细胞膜去极化会激活谷氨酸受体，二者结合后会促进Na+、Cr、H2O内流，视神经元快速肿胀并开启Ca2+通道，在Ca2+大量内流后细胞内含量超载，破坏脂质蛋白的代谢平衡，蛋白质变性后细胞凋亡。
3.神经节细胞凋亡的相关因素
3.1 神经营养因子被剥夺
在刘瀛[4]等人的研究中推测出，神经营养因子被剥夺是导致青光眼RGC凋亡的主要因素，在人体中与神经节细胞繁殖生长有直接关联的是脑源性神经营养因子和其他相关的神经营养因子，其对RGC的繁殖起到了不同程度的营养干预。脑源性神经营养因子受体赋存与视网膜中，尤其是在神经节细胞当中，而患者眼压升高时导致轴浆流障碍，从而剥夺了RGC的神经营养因子，从而导致细胞凋亡。
3.2 谷氨酸的毒素释放影响
兴奋性毒素会对视网膜造成严重影响，而该毒素主要包括天冬氨酸和谷氨酸，在正常生理状态下，谷氨酸在神经末梢的谷氨酸囊泡内保持静止状态，当收到刺激后会释放，主要作用于谷氨酸受体，迅速被酶降解，神经元胶质细胞也重新摄取而被清除掉，因此谷氨酸是重要的兴奋性传导介质。但患者处于病理状态时，视神经元细胞外间质中的谷氨酸浓度激增，过度的刺激导致谷氨酸受体对视神经细胞有较大的毒性作用。大部分青光眼患者视神经元细胞大量死亡均与谷氨酸释放增多有关，而该物质产生毒性的机制可能为：青光眼病情进展过程中，被死亡细胞所四方；高眼压状态导致受损的视网膜细胞通透性增加；缺血、缺氧破坏了人视网膜muller细胞清除细胞外谷氨酸的功能。
4.遗传因素
许毓鹏[5]的研究中指出，青光眼属于有高度遗传异质性的复杂眼病，在近亲家庭当中的发病率约在7.8%左右，而有青光眼家族史的患者发病率可达50%，充分证实了青光眼病发呈现家族聚集性。
5.免疫系统
在胡倩倩[6]等人的研究中证实，在青光眼视神经损伤的发病机制当中，免疫系统因素有重要作用，一方面，免疫系统对视神经的免疫功能可起到监视和调节作用，在遇到刺激时可立刻作出反应，从而保护视神经；但另一方面，青光眼视神经病变本身就属于自身免疫性疾病，患者所出现的视神经损伤可以是因自身免疫系统看题所引起，或是由于自身免疫系统对敏感抗原的免疫反应进行间接模拟所产生，在他们的研究中还指出，青光眼患者体内还检测出了糖胺聚糖抗体、谷胱甘肽S转移酶以及磷脂酰丝氨酸抗体等多种自身抗体。
6.结束语
综上，青光眼本质上是因视神经元细胞进展型凋亡所导致的视神经永久性损伤的疾病，在文中的研究中表明，对青光眼视神经损伤的发病机制造成影响的因素包括很多种，例如血流因素、营养因子剥夺以及遗传、免疫等因素都可能导致青光眼视神经损伤，对这些因素进行研究有利于明确判定青光眼的发病机制，从而为临床早诊断、早治疗提供支持。近几年来，对青光眼治疗方法的研究取得了很大的进步，但是大多数视神经保护途径及药剂的研究仍处于动物实验或体外实验阶段。相信在广大科学家及医学工作者孜孜不倦的追求下，青光眼视神经的保护方法必然能研究得更加透彻。
【参考文献】
[1]张金军，董丽娟.青光眼视神经保护治疗的研究进展[J].医学综述，2015，21(13):2405-2406.
[2]张旭，刘盛涛，易敬林，等.青光眼视神经病变中远端轴突病变的研究进展[J].中华眼科杂志，2014，50(5):391-394.
[3]肖春婷，吴瑜瑜.筛板青光眼性病理及跨筛板压力差在视神经损害中研究进展[J].中国实用眼科杂志，2015，33(4):332-336.
[4]刘瀛，何媛.青光眼视神经保护研究进展[J].眼科新进展，2015，35(12):1193-1197.
[5]许毓鹏.自噬与青光眼视神经病变相关性研究进展[J].中华实验眼科杂志，2015，33(3):284-288.
[6]胡倩倩，吴仁毅.青光眼视神经保护的治疗现状及进展[J].国际眼科杂志，2014，14(4):633-636.
论文作者:杨璐倩,田祥
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
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