邢台市第三人民医院 河北邢台 054000
【摘 要】目的：通过对比直肠癌根治术患者两种不同预防性造口方式（预防性横结肠造口和预防性回肠造口）在造口相关并发症的差异，制定针对性的造口护理策略。方法：回顾性的研究了我院自2013年01月-2015年12月166例低位直肠癌根治术同时行预防性造口患者，其中行横结肠预防性造口患者90例，行回肠预防性造口患者76例，比较两者在造口护理过程中造口并发症的发生率；同时分别比较两组预防性造口患者在单腔造口和双腔造口其造口并发症的发生率差异。结果：横结肠造口组造口脱垂发生率高于回肠造口组，P值为0.019，OR值为8.333（1.031-67.355）；其P值分别为0.003和0.013，其OR值分别为0.273（0.112-0.664）和0.169（0.035-0.809）；在预防性横结肠造口组，单腔造口吻合口发生率较低，P值为0.028；在采取综合的护理干预策略后，相关造口并发症症状得到改善。结论：低位直肠癌根治术行预防性造口患者，在造口脱垂方面，回肠造口优于横结肠造口，而在造口周围皮炎及造口狭窄方面，横结肠造口更具优势，通过针对性的优质护理策略可以减少上述并发症的发生。
【关键词】低位直肠癌；预防性造口；并发症；护理策略
随着腹腔镜技术的改进和“新辅助放化疗”等综合治疗模式的提出，越来越多的低位直肠癌患者能够有机会保留肛门，但是低位直肠癌保留肛门的同时，吻合口瘘的发生率几率也相应增加，预防性造口的应用能够相应的减少其并发症的发生。预防性造口的选择形式多样，目前国内外最常使用的造口方式为预防性横结肠造口和预防性回肠造口。“人工造口”对患者的身心健康存在严重的影响，特别是造口护理的好坏直接影响造口并发症的发生率。本文回顾性研究我院166例低位直肠癌患者采用不同预防性造口方式造口并发症的发生率的差异，通过针对性的综合护理策略，减少造口并发症的发生。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性研究我院自2013年01月-2015年12月166例低位直肠癌根治术行预防性造口患者，其中男性102例，女性64例，年龄32～80岁，平均年龄62岁。其中行横结肠预防性造口患者90例（双腔造口52例，单腔造口患者38例），行回肠预防性造口患者76例（双腔造口40例，单腔造口36例）。
1.2研究方法
1.2.1两组造口患者造口并发症的研究
通过造口门诊及电话随访，随访时间为6个月，分别记录两组年龄、性别因素及造口患者在造口周围皮炎、造口水肿、造口粘膜缺血坏死、造口狭窄、造口粘膜分离、造口脱垂等发生率，并比较其差异。
1.2.2单腔造口和双腔造口在造口相关并发症发生率的比较
通过造口门诊及电话随访，将行横结肠预防性造口患者分为单腔造口组和双腔造口组，分别随访并记录两组吻合口瘘的发生率和相关造口并发症（同前）发生率，并比较其差异。预防性回肠造口组同预防性横结肠造口组。
1.3统计学方法
通过SPSS19.0软件（IBM Company，Chicago，Illinois，USA）采用卡方检验对两组造口袋出现的肠造口并发症及肠造口周围并发症的发生率进行统计分析。以P=0.05为检验水准，当P＜0.05时有统计学意义。
2 结果
2.1 预防性横结肠造口和预防性回肠造口在造口并发症方面的差异
预防性横结肠造口相较预防性回肠造口，在造口脱垂方面发生率较高，其P值为0.019，OR值为8.333（1.031-67.355），两者比较具有统计学意义。预防性回肠造口与预防性横结肠造口比较，在造口周围皮炎和造口狭窄方面的发生率较高，其P值分别为0.003和0.013，其OR值分别为0.273（0.112-0.664）和0.169（0.035-0.809），两者比较具有统计学意义。
2.2 单腔造口和双腔造口在吻合口瘘及造口相关并发症方面的比较
在预防性横结肠造口组的亚层分析中，可见单腔造口和双腔造口比较，其吻合口发生率较低，P值为0.042，具有统计学意义；而两者在造瘘口相关并发症的发生率方面比较，无统计学差异。预防性回肠造口组，单腔造口组和双腔造口组两者在吻合口瘘的发生率及造口相关并发症的发生率方面，均无明显统计学差异。
3 讨论
3.1 预防性造口的选择
随着外科理念及医疗技术的不断更新，直肠癌患者为保留肛门的直肠癌根治术的意愿越来越强烈，目前保留肛门的极限距离不断被刷新纪录，但是必须在保证安全下切缘的前提下。目前国际认可的直肠癌下切缘距离是2cm，Guillem等则提出在接受术前新辅助治疗，并且肿瘤生物学行为较佳（分化程度较高）切且肿瘤瘤体较小的患者，其下切缘距离1cm也能够保证其肿瘤的完整切除，这为低位直肠癌患者保留肛门提供了循证医学证据。但是低位直肠癌保留肛门的吻合口瘘的发生率却大大增加了，而且肿瘤位置，极大程度的减少对吻合口的感染，来防止吻合口瘘的发生。Berens等进行了大样本的实验研究发现，预防性造口能够减少直肠癌术后吻合口瘘的发生。Chang等进行的一项Meta分析结果显示预防性造口在减少直肠癌术后吻合口瘘的发生方面具有明显优势。但是对于预防性造口能否减少吻合口瘘的发生率上存在一定争议，部分国内外学者提出了相反的意见，但是预防性造口确实能够减少吻合口瘘带来的相关风险，避免急性重症腹膜炎的发生，为补救性手术赢取时间。所以，有的学者把预防性造口称之为保护性造口。
目前主流的预防性造口方式主要有预防性横结肠造口和预防性回肠造口，这两中造口方式的应用都非常广泛，但都存在其优势和不足。从本文提供数据可以看到，预防性横结肠造口发生造口脱垂的几率较大，其P值为0.019。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2013年，我国学者谢江波等进行的一项Meta分析，共纳入 12 篇英文文献，共累计袢式回肠造口病例 604 例，袢式横结肠造口病例 605 例，其结果显示预防性回肠造口能够减少造口脱垂的发生率。李建业等进行了一项79例的回顾性研究，也支持了本文的数据结果。
由于回肠较为游离，因而行预防性回肠造口手术操作较预防性横结肠造口简单，但是由于预防性回肠造口排除的肠内容物含水分较多，一般难以成型，并且含有大量的碱性肠液常常会腐蚀造口周围皮肤，形成造口周围皮炎，严重的患者还出现剧烈的疼痛和烧灼感。Klink CD等]进行了一项200例的回顾性研究，发现预防性回肠造口更容易出现造口周围皮炎。预防性回肠造口同时由于末端回肠管径较细，皮肤黏膜愈合过度的患者容易出现造口狭窄的可能，严重的患者需要手术干预才能解除上述问题，本文研究对比了166例低位直肠癌保肛手术后性预防性造口患者，可见预防性回肠造口在造口周围皮炎和造口狭窄方面发生几率较高，这为术后患者造口护理带来了很多不便。
预防性回肠造口和预防性横结肠造口均有其优缺点，在术后造口护理方面也具有不同的护理特点，尚有文献报道预防性横结肠造口和预防性回肠造口比较，其发生切口感染和造口旁疝的几率较高，所以对于其具体术式的选择需要根据具体术中情况来衡量。
3.2 预防性造口中单腔造口和双腔造口在术后吻合口瘘及造口周围并发症中的比较
从表2可见，在预防性横结肠造口中，双腔造口的吻合口瘘发生率较单腔造口的发生率高，存在统计学意义；但在预防性回肠造口中两者未存在统计学差异。可能的原因有两点：1、和双腔造口尚有部分肠内容物仍可通过吻合口，造成吻合口局部感染有关；2、预防性横结肠造口操作较为复杂，部分患者可能伤及边缘血管弓，造成吻合口附近肠管的血供受阻。直肠癌根治术肠系膜下动脉的离断平面的选择主要有高位离断何低位离断，有报道称高位离断，可能导致降结肠及乙状结肠血供较差，严重者甚至可能出现肠管坏死。同时行预防性横结肠双腔造口，如果误伤边缘血管弓，则更影响吻合口附近肠管血液供应。国内学者进行的一项荟萃分析中指出，单腔造口和双腔造口相比，在造口旁疝、造口脱垂、造口回缩方面发生率较低，且结肠单腔造口在术后造口护理方面更加方面，优选单腔造口。
我们研究数据显示，对于横结肠预防性造口的选择，单腔造口可能存在优势，能够降低术后吻合口瘘的发生。而行回肠预防性造口患者，无论单腔造口还是双腔造口对吻合口附近血液供应影响不大，而且小肠内容物较结肠内容物，感染因素较小，发生吻合口瘘的几率低，没有明显差异。因此性预防性横结肠造口时建议行单腔造口，但是在操作过程中，应该注意边缘血管的保护，如果在清扫满意的同时可以行肠系膜下动脉低位离断，以充分保证降结肠及吻合口肠管的血液供应，以减少术后吻合口瘘的发生。本研究未发现单腔造口和双腔造口在造口相关并发症存在差异，这可能和入组病例较少，存在混杂偏倚有关，我们期待有更多的数据后能够得出出乎意料的数据。
3.3 综合护理策略在预防性造口护理中的应用
3.3.1术前造口定位及心理护理
术前由专业的造口护理师和手术大夫沟通，根据患者的体型、手术目的、造口目的行术前精确造口定位，这样能够避免造口位置不合适导致的造口旁疝、造口脱垂、切口感染等相关并发症。虽然预防性造口是一个暂时性的保护性造口，但是造口合适的位置选择不仅可以减少造口并发症的发生，美观干净的造口同时也为造口患者减轻了心理上的负担。造口所在位置应便于灌洗装置和佩带造口袋，一般选择位置平坦而且患者易于看到和触及的部位。
预防性肠造瘘口虽然能够减少直肠癌术后吻合口瘘的发生，但是其改变患者的正常生理构造，使大部分患者产生绝大多数患者产生焦虑、烦躁、恐惧、不安等情绪，承受着巨大的心理压。术前给予充分的心理疏导尤为重要：1、向患者充分告知预防性造口的作用，使患者从内心接受预防性造口不可替代的手术作用；2、向患者告知预防性造口是一项保护性的暂时性的造口，一般在造口3-6个月后，可以根据患者并且进行还纳手术；3、积极引导患者参与造口患者联谊活动，让造口患者充分融入健康向上的生活中去，能够更好的和病友建立友谊关系，消除造口患者孤僻、焦虑的状态。
3.3.2预防性横结肠造口的护理策略
预防性横结肠造口容易出现切口感染、造口脱垂及造口旁疝等造口相关并发症，我们针对性的给予预防性横结肠造口患者如下护理措施：1、对于术前评估行预防性横结肠造口患者，加强术前肠道准备，包括口服肠道抗菌素，减少术后因肠道清洁程度不够对其切口的感染情况；2、加强术后切口换药，减少切口并发感染的可能；3、对于肥胖患者，建议佩戴造口腹带，同时告知患者避免进行过度增加腹压的工作的活动，减少造口脱垂及造口旁疝的发生。
3.3.3预防性回肠造口的护理策略
预防性回肠造口由于肠内容物多为碱性肠液，容易造成造口周围皮炎的发生，严重的可能发生造口周围破溃糜烂。针对预防性回肠造口的护理策略如下：1、加强更换造口袋更换的频率，避免造口袋脱落等原因是粪水腐蚀皮肤；2、建议佩戴造口腹带，人为给予造口袋外加压力，避免造口袋的脱落；3、加强造口周围皮肤的清洁，一般每日排便先用清水及时擦洗，再用盐水棉球洗净并擦干，然后涂上氧化锌软膏，撒上造瘘口护肤粉：擦洗时注意用软布或软手纸，动作要轻；4、坚持扩造口，一般在造口1周后即可进行扩造口，一般每次5-10min；5、建议使用两件式造口袋，两件式造口袋具有较强的柔韧性、粘性及皮肤顺应性，不易卷起或粘着衣服，安全、不易出现渗漏，能够较少其并发症的发生。
4 小结
预防性造口在减少低位直肠癌根治术患者术后严重并发症方面发挥了重要的作用，本文从对比了预防性横结肠造口及预防性回肠造口在造口相关并发症发生率，可见两者均有优势和不足，其发生的相关造口并发症在综合护理策略的应用下，患者造口并发症均得到处置，顺利出院。作为护理人员，从心里护理、针对性造口护理方面，不断改进护理方法，为造口患者减少痛苦，是我们不断追求的目标。
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作者简介：闫平平，女，邢台市人，邢台市第三人民医院，主管护师。
论文作者:闫平平
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期
论文发表时间:2016/11/24
标签：预防性论文; 结肠论文; 回肠论文; 患者论文; 并发症论文; 发生率论文; 直肠癌论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期论文;