长沙市仁和医院 湖南长沙 410000
【摘 要】目的：分析子宫切口妊娠（CSP）的临床治疗方法与效果。方法：回顾分析46例CSP患者的临床资料，根据治疗方法分组：A组（n=18）行子宫动脉栓塞加灌注化疗，B组（n=12）超声引导下清宫术治疗，C组（n=16）应用药物保守治疗。比较三组的临床效果。结果：A组的阴道出血量、血β-HCG复常时间、包块消失时间均显著低于B组及C组（P<0.05）；A组的不良反应率显著低于B组与C组（P<0.05）。结论：子宫动脉灌注化疗栓塞术治疗CSP更为安全可靠，但对手术技术要求较高；MTX保守治疗无需特殊设备，适合基层医院推广，临床应根据患者的具体情况合理选择治疗方式。
【关键词】 子宫切口妊娠；子宫动脉化疗栓塞术；甲氨蝶呤；清宫术
Abstract Objective：To analyze the clinical treatment method and effect of cesarean scar pregnancy（CSP）.Methods：A retrospective analysis of 46 cases of clinical data CSP patients according to treatment groups：group A（n=18）received artery embolization chemotherapy，group B（n=12）received ultrasound-guided curettage treatment，C group（n=16）received conservative medical treatment.The clinical effect of the three groups were compared.Results：A group of vaginal bleeding，normalization of serum β-HCG time，mass disappeared time were significantly lower than group B and group C（P<0.05）；adverse reaction rate in group A was significantly lower than that in group B and group C（P<0.05）.Conclusion：Uterine artery chemoembolization therapy CSP more secure，but the higher the surgical technical requirements；MTX conservative treatment without special equipment，suitable for primary hospitals，clinical treatment should be a reasonable choice according to the specific circumstances of the patient.
Key words uterine incision pregnancy；uterine artery chemoembolization；methotrexate；curettage
剖宫产术后子宫切口妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，同时也是剖宫产的严重并发症，如不采取科学有效的治疗手段，可能导致难控制性大出血甚至诱发子宫破裂，继而导致子宫切除[1]。本文回顾分析了46例CSP患者的临床治疗情况，旨在提高临床对本病的认识与诊疗水平，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月至2015年12月，我院收治的CSP患者46例，均符合临床诊断标准，生命体征基本稳定。年龄25-38岁，平均（29.31±3.69）岁；距离上次妊娠时间1-7年，平均（3.32±1.05）年；孕囊直径1.0-5.5cm，平均（3.11±0.78）cm；治疗前血β-HCG水平6502-8469IU/L，平均（7763.52±684.69）IU/L。患者根据治疗方式进行分组：A组（n=18）行子宫动脉栓塞加灌注化疗，B组（n=12）超声引导下清宫术治疗，C组（n=16）应用药物保守治疗，三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
A组：患者取平卧位，常规消毒铺巾，予以局部麻醉，按照Seldinger法进行右侧股动脉插管，实施子宫动脉以及髂内动脉造影，实施双侧子宫动脉超选择灌注化疗，MTX灌注量为50mg/侧，并予以明胶海绵颗粒进行栓塞处理。术后2-3d内，实施超声监视下清宫术治疗。
B组：本组在停经40-60d，包块直径<3cm，包快肌层厚度≥2.0mm，常规以B超引导实施清宫术治疗。术中予以20U催产素静脉地主，术后予以2片米索前列醇纳肛。
C组：本组一般状况较好，阴道出血量较月经量更少，且无贫血、肝肾功能异常及MTX用药禁忌症，包块直径在4cm以下。予以MTX 50mg加入2ml注射用水稀释后肌注，用药4-6h后予以5-Fu静脉滴注，剂量为20μg/（kg·d），连续用药3d，用药第3d追加1次MTX。治疗后5-7d进行血常规以及血β-HCG复查，如β-HCG降低率<50%，则在第7d以及第9d再次追加MTX，当β-HCG<1000U/L时，实施B超监视下清宫术治疗。
1.3 观察指标
观察和统计三组的阴道出血量、血β-HCG复常时间、包块消失时间以及不良反应发生情况。
1.4统计学分析
数据以SPSS18.0统计学软件进行分析，以（）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组临床预后比较
A组的阴道出血量、血β-HCG复常时间、包块消失时间均显著低于B组及C组（P<0.05），见表1。
2.2 三组不良反应比较
A组1例（5.56%）术后低热；B组术后2例子宫大出血，经气囊压迫止血控制，1例子宫穿孔，反应率为25.00%；C组2例恶心呕吐，1例轻度骨髓抑制，1例口腔溃疡，不良反应率为25.00%。A组的不良反应率显著低于B、C组（P<0.05）。
3 讨论
CSP的发病率不高，但危害性极大，且近年来有升高的趋势，严重威胁女性身心健康。CSP随着孕周的延长，容易发生阴道流血或者早产等，如治疗不当可能导致大出血，甚至危及患者的生命安全[2]。目前，临床治疗CSP的方法较多，但尚未统一标准，临床治疗多根据患者的具体情况采取个性化治疗。
B超引导下清宫术是既往治疗CSP的常用手段，但近年来有学者认为，直接清宫术容易造成难以控制性大出血。还有学者认为，该术式仅适用于经药物控制后出血量减少、血β-HCG较低、孕囊直径≤3cm且与浆膜距离≥2mm者[3]。本研究中，B组12例患者在严格控制手术指征的情况下，实施B超引导下清宫术，均未见严重并发症，2例子宫大出血经气囊压迫止血控制，无子宫切除病例。认为在严格控制清宫指征的情况下，实施B超引导下清宫术仍是可行的。全身用药保守治疗是临床治疗CSP的常用方法，其中，以MTX应用最为广泛，治疗成功率可达80%，且临床研究发现MTX联合5-Fu治疗能够有效提高成功率[2]。但保守治疗的起效时间较为缓慢，病灶完全吸收率需要2-12个月，且在治疗期间可能因阴道反复出血而导致大出血。近年来，临床研究发现，介入治疗对于CSP具有良好的效果，成功率高达80%-100%[3]。通过子宫动脉栓塞联合灌注化疗，能够迅速阻断孕囊血供，促进滋养细胞的失活，促进妊娠物的坏死和排出，从而避免阴道大出血以及子宫切除。同时，该方法属于局部治疗，可减少全身用药所致副反应，安全性较好。陈小芬等[5]研究表明，子宫动脉化疗栓塞术治疗CSP的安全性及有效性均优于全身用药保守治疗。本研究中，三组均无子宫切除病例，但A组的阴道出血量、血β-HCG复常时间、包块消失时间均显著低于B组及C组。在不良反应方面，A组明显低于B、C组。
综上所述，在严格掌握适应症与禁忌症的情况下，应用B超引导下清宫、全身用药保守治疗与介入治疗均由一定的效果，以介入入治疗安全性及有效性最好，但对操作技术要求较高；全身用药无特殊技术以及设备要求，便于临床推广。
参考文献：
[1] 肖菊花，汪玉琴，汪芳等.高强度聚焦超声波对子宫切口妊娠治疗的临床效果观察[J].中国超声医学杂志，2013，29（10）：922-924.
[2] 谷春蓉.联用子宫动脉栓塞术和刮宫术治疗子宫切口妊娠的效果分析[J].当代医药论丛，2015，13（23）：194-196.
[3] 李佳琦，张伟.宫腔镜联合介入治疗对子宫切口妊娠患者机体综合状态的影响[J].浙江临床医学，2015，（8）：1337-1338.
[4] 郑桂兰.在剖宫产术后子宫切口妊娠的临床治疗探讨[J].中国医药导刊，2014，（5）：783，785.
[5] 陈小芬，陈洪彬，周洪贵等.子宫动脉栓塞与甲氨蝶呤联合氟尿嘧啶治疗子宫切口妊娠的对比研究[J].四川医学，2014，35（10）：1292-1294.
论文作者:刘奇志
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/7/15
标签：子宫论文; 清宫论文; 动脉论文; 栓塞论文; 切口论文; 患者论文; 阴道论文; 《中国蒙医药》2016年2月第2期论文;