河北省张家口市怀来同济医院
摘要：目的 本文重点探讨腹腔镜治疗门静脉高压症的现状。方法 利用中国期刊全文数据库检索有关于这方面的文献资料，并进行分析。结果 根据腹腔镜脾切断流术治疗门静脉高压症研究文献，检索时间是从1994年1月至2015年12月进行统计，排除病例数少于30例的文献，共计42篇相关的文献。结论 腹腔镜治疗门静脉高压症，具有微创性，但是值得注意的是，使用LS、LSED手术的风险是较大的、复杂的，所以，外科医师应具有丰富的腹腔镜手术的经验，使用完善的腔镜设备在大型的医疗中心中进行。
关键词：腹腔镜；门静脉高血压；现状；分析
引言
现在，肝炎后肝硬化最为常见的一种并发症就是门静脉高压症。现在常常采用的是脾切除联合贲门周围血管离断术（SED）和脾切除联合门体静脉分流术（SPS）这两种治疗方法，可以有效的减少传统手术的缺点，所以，目前这种微创的腹腔镜手术得到了比较广泛的运用于临床上。
一、数据来源
数据来源主要是统计国内中国知网数据库使用关键词如“腹腔镜”、“脾切除”、“断流”、“离断”等进行检索，检索时间是从1994年1月至2015年12月，检索目前已经发表的关于腹腔镜辅助的脾切除联合贲门周围血管离断术方面内容的文献资料，同时对于检索出的文献进行排除处理，排除病例数少于30例的文献，将一些关于综述及护理方面文献除外，最终得到国内文献42篇，本文针对这几年的有关于腹腔镜治疗门静脉高压症这方面的发展情况进行探讨[1]。
二、文献的发文量时间分布情况
筛选出的42篇中文文献，根据相关的时间进行统计，其中1994年32例，1997年36例，2007年59例，2009年36例，2010年44例，2011年30例，2012年总计40例，2013年58例，2014年30例，2015年38例。共计病例403例。
2006年9月-2012年6月，采用全腹腔镜诊断的例数胃107例；2008年3月-2013年2月，采用手助腹腔镜的例数为58例。
三、腹腔镜治疗门静脉高压症的现状
（一）腹腔镜手术治疗门静脉高压症的主要术式
我们于1996年5月成功施行了腹腔镜套袖装置与自制免气腹装置辅助的电视腹腔镜巨脾切除加预防性断流及肝活检与卵巢囊肿切除术。我们开展的这一手术突破了腹腔镜手术“禁区”，综合了腹腔镜与开腹手术的优点，具体特点为：(1)腹腔镜套袖装置小切口选择在上腹正中。不仅经腹白线进腹，不伤及肌肉，出血少，入腹快，而且由于该切口临近脾门及胃体，可在直视下处理脾动静脉与胃大小弯血管，也便于术者手伸入腹腔协助脾上极及贲门周围血管的游离。此外，若需中转开腹时，还可利用该切口，只要将其上下延长，再向左加一切口即可。
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断流及肝活检与卵巢囊肿切除术，按顺序的早晚来分，对于治疗门静脉高压症，即腹腔镜手术，方式很多：手助式LS、LS联合内镜下的食管胃底静脉套扎，HLS联合贲门周围血管离断术等，随着设备、技术的发展与进步，几乎不适用HLS和HLSED技术，以及需中转开腹的手术当中使用。对于LS联合内镜下的食管胃底静脉套扎，因为止血的效果尚未证实，所以，在临床上也未被广泛进行推广[2]。对于免气腹腹腔镜手术，因为其给予腹腔手术操作的空间比气腹的空间小，另外，在门静脉高压症下，脾的肿大阻碍了手术的空间，所以，这种手术也未被得到推广。所以，在国内，广泛使用LS和LSED来治疗门静脉高压症。
（二）腹腔镜手术治疗门静脉高压症的手术指征和禁忌证
通过腹腔镜手术，来治疗门静脉高压症，包括：手术指征、开腹手术，其大致一样，分为：第一种，门静脉高压症兼有食管胃底静脉曲张出血史；第二种，耐受全麻或二氧化碳气腹，没有严重的心、肺、脑疾病；第三种，肝脏功能分级，包括：A级、B级；第四种，没有凝血功能障碍。需要说明的是，因为门静脉高压症患者，往往有肝功能损害，其程度不同，具有较差耐受手术的能力，除了肝移植外，目前，所有的外科治疗均是对症治疗，从根本上来说，无法减少门静脉高压症的病因。所以，预防性手术治疗不被提倡。而合并上消化道出血的门静脉高压症患者，在国际上，往往使用的是内科保守治疗，包括：β受体阻滞剂、内镜下曲张静脉套扎等。而内科治疗无效、反复发作上消化道出血的、门静脉高压症患者，则应优先使用微创治疗，即LS、LSED等。而手术的禁忌证，包括：重度巨脾、肝脏功能严重损害、上腹手术史、严重肥胖、妊娠等。对于腹腔镜手术可否被安全实施，往往根据脾脏的大小、肝脏的功能来决定。EAES等人把脾脏的直径划分，当大于15cm时，即脾脏肿大，当大于20cm时，即巨脾。一般而言，对于Child-PughA级，或B级的门静脉高压症患者，当伴有脾脏肿大，或轻中度巨脾时，即最长径是20到25cm时，可以进行LS，而对于Child-PughC级患者，或重度巨脾的门静脉高压症患者，因为过大的脾脏体积，造成手术空间的减少，阻碍了手术操作，另外，肝脏功能不好的，往往引起凝血功能的异常，以及术中出现腹水，这样在术中就会提高大出血的概率，以及中转的开腹率，因此，作为LS的一个禁忌证[3]。
讨论
关于腹腔镜治疗门静脉高压症，而腹腔镜的设备逐渐被改进，使得手术、操作等技术有了进步，而LS、LSED的临床报道越来越多，其具有安全性、微创性，这就说明对手术适应证要严格把握，积极开展腹腔镜手术，即治疗门静脉的高压症。同时，对采用LS或LSED不适合的病例，往往采取手助式的腹腔镜，或腹腔镜手术联合内镜手术，来治疗门静脉的高压症。其具有微创性，通过腹腔镜手术，治疗门静脉的高压症。但是值得注意的是，使用LS、LSED手术的风险是较大的、复杂的，所以，外科医师应具有丰富的腹腔镜手术的经验，使用完善的腔镜设备在大型的医疗中心中进行。
参考文献
[1]李建国,江小杰,林志川.完全腹腔镜脾切除联合门奇断流术的临床应用[J].中国现代普通外科进展.2011(11)
[2]李学明,陈海鸣,涂伟.免装置手助腹腔镜脾切除门奇静脉断流术(附29例报告)[J].南昌大学学报(医学版).2010(01)
[3]陈声飞,李学明,陈海鸣.手助腹腔镜脾切除门奇静脉断流术与开腹手术的临床对比研究,南昌大学学报(医学版)2011(3)：40-42.
论文作者:蒋童新
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/12
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