1.江苏省无锡市人民医院 江苏无锡 214023；2.东南大学附属中大医院 210009
【摘 要】睡眠障碍是重症患者的常见问题，了解重症患者睡眠质量的评价方法，对临床护理工作以及对改善患者预后具有重要意义。多导睡眠描记术是监测和评价睡眠最为可靠的方法。活动记录仪和脑电双频指数是在临床上更可行的客观评价重症患者睡眠质量工具。主观评估法分为自评量表和护士评估法。其中RCSQ 量表使用最广泛，是评价重症患者睡眠质量简单有效的主观方法。
【关键词】重症患者；睡眠质量
【中图分类号】R746.1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-421-02
【Abstract】 Sleep disturbances are common in critically ill patients and may adversely affect clinical outcomes.Polysomnography is the goldstandard and provides the most accurate and objective measurement of sleep.Compared to PSG，actigraphy and the BIS have been investigated as morefeasible tools for objective sleep measurement.Subjective measures of sleep include questionnaires incorporating visual analogue and likert scales，forexample the Richards Campbell Sleep Questionnaire（RCSQ）.Nurse assessment instruments have also been validated against PSG.
【Key words】Critically ill patients；Sleep quality
充足有效的睡眠是重症患者的生理需求[1]，而睡眠障碍是重症患者的常见问题[2、3]。Hofhuis[4]的研究结果显示，48%的患者存在睡眠障碍。重症患者一旦发生睡眠障碍，会产生易怒、焦虑、紧张的情绪和全身疲劳[5]。严重的睡眠障碍会使机体免疫力下降、内分泌功能紊乱、机械通气时间延长、感染发生率增加、病死率升高[6]。因此，了解重症患者睡眠质量的评价方法，对临床护理工作以及对改善患者预后具有重要意义。本文旨在对重症患者睡眠质量的评价方法进行综述。
1 睡眠质量的影响因素
影响睡眠各期的因素都可以引起睡眠障碍。睡眠障碍的发生机制与环境因素、护理操作、药物因素、疾病因素、心理因素、机械通气等有关。Ugras[7]等调查84 例神经外科ICU 患者的睡眠感受，78.6%的患者表示存在睡眠障碍，其中57.6%的患者认为嘈杂的环境影响其睡眠。由于重症患者治疗的特殊性，对患者进行护理操作的间隔不可能在2 小时以上[8]。护士执行夜间护理操作可能会惊醒患者，降低患者的睡眠质量。重症患者需要间断地应用镇痛镇静药物，这些药物会干扰正常睡眠、减少快速动眼期和慢波睡眠期。此外，一些强心药、三环类抗抑郁药和抗惊厥药可都被证实会引起睡眠异常。机械通气也是影响重症患者睡眠的重要因素。一项研究不同通气模式对11 例ICU患者睡眠的影响发现，相比辅助控制通气，压力支持通气模式下的患者更容易出现呼吸暂停，睡眠时间减少[9]。
2 客观评估方法
2.1 多导睡眠描记术
多导睡眠描记术（Polysomnography，PSG）是监测和评价睡眠最为可靠的方法。PSG 通过记录患者睡眠时的脑电图、眼动图、肌动图和呼吸描记等项目，对检查结果进行综合分析，从而提供准确和客观的睡眠指标。PSG 由人工逐项核实，以便对睡眠的结构与进程、睡眠期的异常脑电、呼吸功能和心血管功能进行监测分析。PSG 是一个客观评估睡眠质量和数量的工具[10]，有利于多种类型睡眠障碍的诊断与鉴别诊断，也可以为选择治疗方案及评价治疗效果提供重要参考信息[11]。然而，PSG 需要连续记录脑电图，很容易使受试者心理紧张，干扰日常就寝习惯，导致结果偏移。PSG 费用昂贵，操作复杂、对技术要求较高，需要专业人士来操纵和解释。同时，重症患者的疾病状态（如感染性休克、肝性脑部、肾衰）和药物的使用会改变脑电图从而导致PSG 的解释更为困难[12]。因此，PSG 经常用于研究，不适合对重症患者作为常规的睡眠质量评估方法使用。
2.2 活动记录仪
活动记录仪（Actigraphy）通过佩戴在病人手腕上的装置感应腕部的加速度，记录身体运动次数、幅度。由于非快动眼睡眠中的深睡眠期回到浅睡眠阶段常伴随着身体的活动，藉此活动记录仪可以作为睡眠周期鉴别的依据以及睡眠质量评估的指标，其准确率为90.2%[13]。活动记录仪作为一种辅助方法，对于评价失眠症、生理节律异常、部分特殊的睡眠障碍、衡量治疗效果是非常有用的。活动记录仪价格便宜且无创，常用于监测病人的休息-活动节律，可用于评价患者睡眠的连续性以及检测重症患者药物治疗对睡眠的影响，但无法提供患者的睡眠质量和分期的相关信息，可能会高估睡眠效率、睡眠时间[11]。
2.3 脑电双频指数
脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）采用床旁插件、模块和电极监护，在脑电图功率谱分析的基础上复合脑电相关函数谱分析技术，将脑电图的功率和频率经双频分析作出的混合信息拟合成一个最佳数值，从而提供一项直接衡量病人意识水平和镇静效果的方法。BIS包含更多的原始脑电图信息，并且排除了许多对脑电图的干扰因素。由于BIS 综合了脑电图的频率、功率、位相及谐波等特性，能迅速反映大脑皮层的功能状况，因此被认为是评估意识状态最敏感、准确的客观指标。BIS 值用0-100 分度表示，由小到大反映镇静深度和大脑清醒程度。数字减少表示大脑皮层抑制加深。BIS 值为100 时，表示病人为完全清醒状态；BIS 值为0 时，表示大脑活动缺失[10]。一般认为BIS 值在65～85 时，患者处于睡眠状态。BIS 监测能提供连续实时监测和客观的数值，减少了由于主观评估而对患者造成的人为刺激，能降低躁动发生率和意外拔管危险，具有无创、直观、易于操作、可连续监测的特点。虽然BIS 能对病人的睡眠进行持续监测，也可用来评估ICU 病人的睡眠状况，但其不能准确辨别各睡眠阶段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3 主观评估方法
3.1 自评量表
自评量表是患者主观的感受评估。Jacobi等推荐使用自评量表。研究中常选择简便的视觉模拟评分量表和Likert量表，如RichardsCampbell睡眠量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）、睡眠状况自评量表（Self Rating Scale of Sleep，SRSS）、匹兹堡睡眠质量指数（Pitts-burgh Sleep Quality Index，PSQI）量表等。其中RCSQ量表使用最广泛，是评价重症患者睡眠质量简单有效的方法。RCSQ量表包括5个条目，分别调查患者的睡眠深度、入睡、觉醒、重新入睡和睡眠质量。RCSQ量表总分为5个条目的平均分，0～25提示睡眠差，75～100表示睡眠良好。与PSG比照，RCSQ量表已证实其效度和信度，Cronbach’s α达到0.89。护士与患者同时使用RCSQ量表评估睡眠质量时，两者有很强的相关性（r=0.869）。使用RCSQ量表既可避免患者自评时由于理解问题导致的偏差，又可补偿直接观察法的不足。Bourne[10]等研究显示，护士使用自评量表评估患者睡眠的效果优于单独使用直接观察法。虽然自评量表填写方便，但不适用于有认知障碍的患者。Frisk等报道，约有50%的重症患者由于意识不清或没有定向力不能完成RCSQ量表。此外，重症患者常服用镇静药物，记忆力可能受影响，填写时可能会产生一定的回忆偏倚。可见，自评量表在临床应用中有其局限性。
3.2 护士评估法
护士评估法是护士根据她们对患者睡眠的理解，偶尔辅以问候来评估病人的睡眠。Hofhuis等的研究显示，患者闭眼、心率下降、呼吸频率减慢、血压下降即被护士认为患者进入睡眠状态。然而，该方法能提供的睡眠信息有限，会高估病人的睡眠质量。同时，研究显示，40.9%的患者表示护士定时间向其提以判断意识，这一行为也严重扰乱了睡眠。Richardson等运用3种评估表来来鉴别护士和患者对睡眠质量的评估，结果显示护士不能有效评估患者的睡眠质量，且护士的评估不可信任。因此，临床尚缺乏可靠的床边评价方法。
4 小结
睡眠作为生命所必须的过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节。充足有效的睡眠是重症患者基本的生理需求。在临床上要对患者进行科学的评估，既要评估患者的睡眠状况，也要评估睡眠相关因素的影响程度。护理人员在对患者的睡眠状况进行恰当的评估评估后，分析具体原因，选择有效的干预方法，以保证患者的睡眠，从而促进患者疾病恢复。
参考文献：
[1]张洁，丁艳琼，冯锦茶.全机器人心脏手术术后早期ICU 患者睡眠质量及影响因素分析.中华现代护理杂志，2010，16（24）：2918-2919.
[2]Kondili E，Alexopoulou C，Xirouchake N，et al.Effects of propofolon sleep quality in mechanically ventilated critically ill patients ： aphysiological study[J].Intensive Care Med，2012，38（10）：1640-1646.
[3]Venkateshiah SB，Collop NA.Sleep and sleep disorders in thehospital[J].Chest，2012，141（5）：1337-1345.
[4]Hofhuis JG，Spronk PE，van Stel HF，et al.Experiences of criticallyill patients in the ICU[J].Intensive Crit Care Nurs，2008，24（5）：300-313.
[5]周之音.神经外科重症监护室患者睡眠质量影响因素的调查.中华现代护理杂志.2011，17（36）：4469-4470.
[6]Friese RS，Diaz-Arrastia R，McBride D，et al.Quantity and qualityof sleep in theSurgical intensive care unit：are our patients sleeping[J]? J Trauma，2007，63（6）：1210 -1214.
[7]Ugras GA，Oztekin SD.Patient perception of environmental andnursing factors contributing to sleep disturbances in a neurosurgicalintensive care unit[J].Tohoku J Exp Med，2007，212（3）：299-308.
[8]Olson DM，Borel CD，Laskowitz DT，et al.Quiet time：a nursingintervention to promote sleep in neurocritical care units[J].Am J Crit Care，2001，10（2）：74-78.
[9]Parthasarathy S，Tobin MJ.Effect of ventilator mode on sleep qualityin critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，166（11）：1423-1429.
[10]Bourne RS，Minelli C，Mills GH，et al.clinical review：sleepmeasurement in critical care patients ： research and clinicalimplications[J].Crit Care，2007，11（226）：1-17.
[11]Beecroft JM，Ward M，Younes M，et al.Sleep monitoring in theintensive care unit： comparison of nurse assessment ， actigraphy andpolysomnography.Intensive Care Med，2008，34（11）：2076-2083.
[12]Blume WT.Drug effects on EEG.J Clin Neurophysiol[J].2006，23（4）：306-311.
[13]Vallieres A ， Morin CM.Actigraphy in the assessment ofinsomnia[J].Sleep，2003，26（7）：902-906.
论文作者:潘红1 黄琴红1 李国宏2
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/7/24
标签：睡眠论文; 患者论文; 重症论文; 睡眠质量论文; 量表论文; 方法论文; 脑电图论文; 《世界复合医学》2015年第6期供稿论文;