贺安勇 谢俊琴
深圳市龙华新区人民医院 广东 深圳 ５１８１０９
【摘要】 目的 探讨胰岛素强化治疗和改良胰岛素强化治疗对危重症患者应激性高血糖的治疗效果,探讨适合的应激性高血糖治疗方法.方法 选择２０１４年１月至２０１５年６月我院ICU 收治的合并应激性高血糖的神经科危重症患者９０例,随机将患者分为常规组、改良强化组和强化组三组.常规组采用常规治疗,目标血糖８．１－１１．０mmol/L;改良强化组采用改良强化胰岛素治疗,目标血糖６．２－８．０mmol/L;强化组采用胰岛素强化治疗,目标血糖４．１－６．１mmol/L. 观察三组患者生命体质、ICU 停留时间、心电监护时间、院内感染发生率、死亡率、低血糖发生率等.结果 强化组和改良组ICU 停留时间、心电监护时间均低于常规组,差异有统计学意义(p＜０．０５),改良组和强化组差异无统计学意义(p＞０．０５);改良组和强化组院内感染发生率和死亡率均低于对照组,差异有统计学意义(p＜０．０５),改良组和强化组差异无统计学意义;低血糖发生率常规组和改良组均低于强化组,差异有统计学意义(p＜０．０５),常规组和改良组差异无统计学意义.结论 对合并应激性高血糖的危重症,对血糖进行控制可改善患者预后,改良胰岛素强化治疗患者获益更大. 【关键词】 应激性高血糖; 胰岛素; 强化治疗; 疗效【中图分类号】R５８７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１６３－０１
应激性高血糖是ICU 危重症常见的临床表现,是影响各类重症病人预后的独立危险因素.应激性高血糖发生的主要原因是在应激状态下,糖皮质激素、胰升血糖素、儿茶酚胺等分泌量增多,胰岛素的分泌相当减少,加速肝糖原和肌糖原的分解.血糖升高可导致患者免疫功能的低下,易感性增加,临床上常认为血糖升高是危重症患者代谢紊乱的标志[１].研究[２]显示,高血糖与危重症患者死亡率增高、住院时间延长、感染率增加等有着密切的关系.因此临床上非常重视对危重症患者高血糖的控制,但对血糖控制的水平还存在争议,传统观点认为将危重症患者将血糖控制９．９９~１１．１mmol/L可增加脑组织能量供应,对机体有利,也有许多研究[３－４]显示采用胰岛素强化治疗将血糖控制在４．０~６．１mmol/L患者能取得更好的预后.胰岛素强化治疗会增加患者低血糖的发病率,有学者[５]因此提出改良胰岛素强化治疗的方案,即将患者血糖水平控制在６．７－７．８mmol/L.本研究通过对三种方案进行研究,探讨应激性高血糖最佳的血糖控制水平,目的是为临床提供有益的参考,现报告如下. １ 资料与方法
１．１ 一般资料选择２０１４年１月至２０１５年６月我院ICU 收治的合并应激性高血糖的神经科危重症患者９０例进行研究,其中男６１例,女２９例,缺血性脑卒中５１例, 出血性脑卒中２８例,CNS感染１１例,年龄４８~７９岁,平均年龄(６３．２７±１１．
０５)岁.随机将患者分为常规组、改良强化组和强化组三组.常规组采用常规治疗,目标血糖８．１－１１．０mmol/L;改良强化组采用改良强化胰岛素治疗,目标血糖６．２－８．０mmol/L;强化组采用胰岛素强化治疗,目标血糖４．１－６．１mmol/L.三组患者性别、年龄、疾病、伴随疾病、基础血糖、APACHEⅡ评分等基线资料对比差异均无统计学意义(p＞０．０５),具有可比性. １．２ 纳入和排除标准纳入标准:①发病２４h入院;②血糖≥１１．１mmol/L;③APACHEⅡ ≥１０ 分;④患者直系家属对研究知情愿意配合研究,并签署知情同意书.排除标
准:①患者既往患有糖尿病;②患者长期服用免疫抑制剂或免疫调节药物;③ 住院时间＜７d. １．３ 研究方法两组患者常规对原发病进行治疗.常规组在患者随机血糖≥１１．１mmol/L 时,持续静脉泵入胰岛素,目标血糖维持在８．１－１１．０之间;改良强化组在血糖≥８．１mmol/L时持续静脉泵入胰岛素,目标血糖控制在６．２－８．０mmol/L;强化组在血糖≥６．１mmol/L 时持续静脉泵入胰岛素,目标血糖控制在４．１－６．１mmol/L.每２－４h用末梢血糖仪测定血糖,根据血糖调整胰岛素的用量. １．４ 观察指标观察三组患者生命体征、ICU 停留时间、心电监护时间、院内感染发生率、死亡率、低血糖发生率等.低血糖定义为血糖≤３mmol/L,无论是否有症状. １．５ 统计学处理本研究所有数据均采用SPSS２０．０进行统计学处理,计量资料记录为均数±标准差,采用t检验,计数资料采用率或百分比表示,采用卡方检验,均以p＜０．０５为差异有统计学意义. ２ 结果强化组和改良组ICU 停留时间、心电监护时间均低于常规组,差异有统计学意义(p＜０．０５),改良组和强化组差异无统计学意义(p＞０．０５);改良组和强化组院内感染发生率和死亡率均低于对照组,差异有统计学意义(p＜０．０５),改良组和强化组差异无统计学意义;低血糖发生率常规组和改良组均低于强化组,差异有统计学意义(p＜０．０５),常规组和改良组差异无统计学意义.结果见
表１. 表１ 三组观察指标比较
注:?,和常规组比,p＜０．０５;＃,和改良组比,p＜０．０５. ３ 讨论高血糖对危重患者的有不良影响也成为临床共识,但对危重患者最佳血糖控制水平仍有不小争议.胰岛素强化治疗要求将患者的血糖控制在４．１－６．１mmol/L,研究[６]显示,胰岛素强化治疗可降低ICU 危重症患者的死亡率,减少高血糖所致的并发症,可促进危重患者的恢复,对改善疾病预后有利.但一个多中心的综合危重症患者研究[７]显示,对６１０４例患者进行目标为５．１－６．０mmol/L的强化胰岛素治疗与目标为≤１０．０为目标的胰岛素常规治疗相比, 强化治疗组的死亡率和重度低血糖发生率都明显增加.长期低血糖也会对危
重症患者造成严重的损伤,甚至会危及患者的生命,Vriesendo等[８]对４９４６名危重症患者进行研究,发现发生至少１次低血糖的患者住院死亡率较无低血糖患者高１倍以上,显示低血糖与预后不良独立相关.因此,胰岛素强化治疗在临床上推广遇到阻力,２００４年加拿大对五所医学院附属ICU 的３００多名医护人员调查[９]显示,虽然了解胰岛素强化治疗的临床价值,但并没有严格实施胰岛素强化治疗,原因与低血糖发生率增多和护理工作量增加等多种因素有关.２０１３年美国糖尿病协会基于对过往研究的分析,亦建议对危重症患者的
血糖控制不宜低于６．１mmol/L的水平[１０]. 本研究通过对９０例合并应激性高血糖的危重症患者的研究发现,和常规组相比,强化组和改良组的ICU 停留时间、心电监护时间、院内感染发病率和死亡率均下降,说明将血糖控制在较低水平可明显提高应激性高血糖危重症患者的生存率,改善患者的预后.但我们的研究同时也显示,强化治疗组低血糖发生率高于对照组,结果支持美国糖尿病协会的建议. 综上所述,对合并应激性高血糖的危重症,对血糖进行控制可改善患者预后,改良胰岛素强化治疗和强化胰岛素治疗二者对患者预后的改善效果无明显差别,但可降低低血糖的发生率,采用改良胰岛素强化治疗患者获益更大.
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论文作者:贺安勇 谢俊琴
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：血糖论文; 患者论文; 胰岛素论文; 低血糖论文; 统计学论文; 发生率论文; 常规论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;