不同麻醉方式对胃肠肿瘤患者全麻术后认知功能的影响
常祖学
（淄博市桓台县妇幼保健医院；山东淄博256400）
【摘要】目的 观察全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉对胃肠肿瘤患者全麻术后认知功能的影响。方法 开腹胃肠肿瘤切除手术、麻醉时间超过3小时的患者25例,随机分为两组,全凭静脉麻醉组(TIVA组)12例,术中麻醉以丙泊酚+瑞芬太尼维持;静吸复合麻醉组(CIIA组)13例,术中麻醉以七氟烷+瑞芬太尼维持,其余麻醉处理相同。采用简易精神状态检査量表(MMSE)、连线测验量表(TMT)、简易视觉记忆量表(BVMT)、霍普金斯词语学习量表(HVLT)于术前1天、术后7天、术后30天对所有患者进行认知功能评分,并比较两组患者认知功能的差异。结果两组患者不同时间点MMSE、TMT及BVMT评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后7天HVLT-T评分略有下降,术后30天逐渐恢复,差异有统计学意义(P>0.05);CIIA组患者术后7天HVLT-R评分下降较为明显(P＜0.05);,两组患者术后30天均能恢复至术前水平。结论 持续吸人3小时以上七氟醚可降低患者术后短时间语言记忆能力,较长时间可恢复。
【关键词】术后认知功能障碍 全凭静脉麻醉 静吸复合麻醉
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0549-01
1、资料与方法
1.1 资料
我院2017 年10月～2018年7月行择期开腹胃肠肿瘤切除术的患者25例。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ ～Ⅱ级；（2）麻醉时间超过3 小时；（3）体重质量指数（Body Mass Index，BMI）18 ～25kg／m2；（4）无精神、神经疾病史，无酗酒、吸毒史，无长期服用阿片或安定类药物。排除标准：（1）有凝血功能检测异常，不适合进行椎管内穿刺；（2）术后出现心、肝、肾功能不全；（3）受教育程度低于小学毕业或语言沟通困难；（4）术前MMSE 评分＜24 分，术后不能按要求配合完成认知功能测评。本研究获得我院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。将25 例患者随分为TIVA 组（12 例）和CIIA 组（13 例）。两组患者年龄、性别、体重、身高、BMI、受教育年限、ASA 分级、有无合并症、麻醉时间及手术时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。
TIVA 组：12例，平均年龄57.3±9.9 ，性别6男6女，体重49.0 ±16.2千克，身高159.1 ±7.0厘米，BMI（kg／m2）21.11 ±3.41，受教育年限（年）8.5 ±2.0，ASA分级1.7 ±0.5，合并症（例，有／无）3 ／9 ，麻醉时间（min）243 ±70 ，手术时间（min）196 ±68
CIIA 组：13例，平均年龄56.5 ±6.7 ，性别7男6女，体重58.5 ±8.1千克，身高163.2 ±6.0厘米，BMI（kg／m2 ）21.95 ±2.77，受教育年限（年）8.2 ±2.3，ASA分级 1.6 ±0.5，合并症（例，有／无）3 ／10 ，麻醉时间（min）255 ±72 ，手术时间（min）217 ±72。
1.2、麻醉方法
患者入手术室后常规监测血压、心率、脉搏、氧饱和度、心电图及脑电双频指数（bispectralindex，BIS）。建立外周静脉通路后，根据患者手术部位确定穿刺间隙行硬膜外穿刺置管，以备术中和术后镇痛使用。麻醉诱导：TIVA 组，滴定法血浆靶控输注给予丙泊酚2 ～4 μg／ml；待患者入睡后，给予瑞芬太尼3 ～5 ng／ml 血浆靶控输注、维库溴铵0.15 mg／kg、芬太尼2 μg／kg，3 分钟后插入气管导管；CIIA 组，静脉推注丙泊酚2 mg／kg、芬太尼4 μg／kg 诱导，待患者入睡后，给予维库溴铵0.15 mg／kg，3 分钟后插入气管导管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两组患者气管插管后接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35 ～45 mmHg；麻醉维持：TIVA组，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉；CIIA 组，吸入七氟烷维持麻醉，保持呼出七氟烷在1.7％以上，同时输注瑞芬太尼每分钟0.01 ～0.15 μg／kg；麻醉苏醒：TIVA 组，在预计手术结束前5 分钟时停用丙泊酚，缝合皮肤结束时停用瑞芬太尼；CIIA 组，在预计手术结束前半小时停用七氟烷，同时将氧流量提高至2 L／min以上，并以丙泊酚每小时3 ～5 mg／kg 持续输注，丙泊酚与瑞芬太尼停药时间同TIVA 组；所有患者手术结束前半小时给予氟比洛芬酯50 mg。术中硬膜外间断追加1％利多卡因＋0.5％罗哌卡因混合液每次3 ～5ml，围术期必要时使用血管活性药，使患者血压维持在其术前基础血压值±15％之间，，对术后恶心呕吐危险因素2 项以上者给予托烷司琼5 mg 静注。所有患者均使用硬膜外镇痛，镇痛药配方：吗啡5 mg ＋氟哌利多3 mg ＋罗哌卡因125 mg，加0.9％生理盐水配成100 ml。
2.观察指标：两组患者均行开腹胃肠肿瘤切除手术，手术时间内麻醉镇静深度一般用BIS 值来衡量，控制BIS 在40 ～60 之间。临床麻醉由麻醉实施者完成，并负责记录临床数据；认知功能评分由受过专门培训的麻醉医师记录，两组人员之间为双盲下进行。认知功能测评在专业神经内科医师指导下完成，每项时间不超过10 分钟。测评时间点分别为术前1 天、术后7天以及术后30天，记录每项测评分数。评定员根据整个评定过程中对被测试对象进行MMSE、TMT、BVMT、HVLT 的测定，客观评价其注意力和专注力。MMSE为通用简易测定认知功能量表，代表认知功能总体情况；TMT 为测定认知功能的执行能力；BVMT 为测定认知功能的学习和记忆能力（尤其是视觉方面）。
3、统计学处理
应用SPSS 13.0 软件对数据进行分析。两组间比较采用t检验，组内同一受试对象不同时间点的计量数据比较采用F 检验；计数资料用构成比表示，组间比较采用χ² 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。
4、结果
4.1.两组患者不同时间点MMSE、TMT、BVMT 评分比较：TIVA 和CIIA 组术前1 天、术后7 天及术后30天MMSE、TMT 及BVMT 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；组内各时间点MMSE、TMT 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05 ）；但两组内各时间点BVMT 评分比较，术后30 天的评分均较术前1 天、术后7 天升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。TIVA 和CIIA 组MMSE、TMT 及BVMT 评分比较，差异无统计学意义。
4.2.两组患者不同时间点HVLT-R、HVLT-T 评分比较：HVLT-R（Hopkins Verbal Learning Test-Revised）为测定认知功能中语言方面的记忆能力，标准测试方法中包含瞬时回忆和延迟回忆（间隔时间为25 分钟）；由于临床开展测评25 分钟后的延时回忆较为困难，故在本研究中只比较分析TIVA 和CIIA 两组的术前1 天、术后7 天及术后30 天HVLT-R 的瞬时记忆得分情况。结果发现，组间比较而言，CIIA 组术后7 天HVLT-R 评分较TIVA 组术后7 天下降明显有统计学差异
（P ＜0.05）；组内比较而言，TIVA 组HVLT-R 评分各时间点两两比较均没有统计学差异（P ＞0.05）；而CIIA组HVLT-R 评分术后7 天较术前1 天、术后30 天均明显下降，差异有统计学意义（P ＜0.05）；提示CIIA对围术期语言方面的记忆功能较TIVA 有更大的影响，对语言方面的记忆功能在30 天之后能恢复。HVLT-
T 为测定认知功能中语言方面的学习能力。组间比较分析TIVA 和CIIA 两组的术前1 天、术后7 天及术后30 天HVLT-T 的评分情况，差异无统计学意义（P＞0.05）；组内比较，TIVA 组与CIIA 组术后30 天HVLT-T 评分较同组术前1 天、术后7 天明显升高（P ＜0.05），而CIIA 组术后7 天较术前1 天明显下降（P ＜0.05），TIVA 组术后7 天与术前1 天比较，无明显变化（P ＞0.05）。
5 讨论
认知功能是大脑特定的一种生理功能，也是大脑皮层的高级活动之一。术后认知功能障碍患者多伴有记忆损伤或健忘综合征，表现为指令反应障碍，严重会出现语言能力障碍或人格改变，对术后康复及患者生活质量影响极大。当前，关于外科手术麻醉对患者认知功能的影响研究工作不断深入，但结果呈多样化特点。
丙泊酚和七氟醚是适用于快通道的麻醉药物。本研究中两组患者除麻醉维持时分别应用丙泊酚和七氟醚外，其余治疗均相同，并且麻醉维持时间至少为3 小时，组间结果不同可能与这两种药物的作用有关。通用的评价方法，如MMSE、TMT、HVLT 及BVMT 可以客观评价患者术后认知功能中注意力和专注力的变化水平。
本研究采用MMSE、HVLT、BVMT、TMT 等4 种神经心理学分析量表评分的改变来评估丙泊酚和七氟醚对于胃肠肿瘤患者全麻术后认知功能的影响。持续吸人3小时以上七氟醚可降低患者术后短时间语言记忆能力,较长时间可恢复。
参考文献
[1]丙泊酚与气体麻醉对老年患者术后认知功能障碍的影响:Meta分析[J]. 许德奖,杨威,赵国栋. 南方医科大学学报. 2012(11)
[2]丙泊酚和异氟烷对老年患者术中应激反应和术后认知功能恢复的影响[J]. 谭嵘. 南方医科大学学报. 2009(06)
[3]吴术华. 不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响[J]. 吉林医学，2012，19（01）：93-94.
论文作者:常祖学
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/18
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