（宝应县柳堡镇中心卫生院 江苏 扬州 225828；宝应县人民医院 江苏 扬州 225800）
【摘要】目的：探讨胆道手术中十二指肠损伤特点及其防治。方法：回顾分析221例胆道手术病例中发生了3例十二指肠损伤。结果：2例采取单纯缝合修补，1例系延迟发现后采取胃空肠吻合，胆道引流，空肠造口，旷置十二指肠襻等综合手术，后恢复尚可。结论：胆道手术中十二指肠损伤一旦发生，切忌心存侥幸，不回避，在损伤修补处理上遵循可靠缝合、充分减压、通畅引流等原则，是争取救治成功的关键。
【关键词】 十二指肠损伤；胆道手术
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）35-0163-02
【Abstract】Objective to study the characteristics and the prevention and treatment of duodenal injury in the biliary tract surgery. Methods retrospective analysis of 221 cases of biliary tract surgery cases, 3 cases of duodenal injury happened. Results 2 cases take pure laparoscopic repair, 1 case of delayed found after taking gastric jejunum anastomosis, biliary drainage, jejunum colostomy, kuang duodenal loop and other comprehensive operation and recover well. Conclusion the duodenum injury in biliary surgery once happened, don't take any chances, don't shy away from, follow a reliable suture on damage repair processing, such as the principle, sufficient decompression, unobstructed drainage is the key to the success of treatment.
【Key words】The duodenum injury; Biliary tract surgery
1.一般资料
我院2008年3月至2014年12月期间进行各种开腹胆道手术病例共221例，其中男126例，女95例；其中单纯性胆囊切除术198例；合并或单独胆总管探查、胆管引流术46例；胆道外伤行探查修补术2例；肝外伤修补术3例；胰腺炎行减压引流术5例；腹腔其他手术后常规胆道探查15例。所选患者年龄17～76岁，平均年龄42岁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.治疗与结果
221例胆道手术中，发生了3例十二指肠损伤。1例系胆道畸形、胆囊结石患者，行胆囊切除术，发生了十二指肠前壁损伤，破口约1.5cm，采用单纯缝合修补术；1例系胆总管探查、胆道引流术中，致十二指肠后壁穿透伤，予以彻底离段十二指肠侧腹膜，完全游离十二指肠降段，充分显露破口约2cm，予以横行缝合修补；另1例系复合伤患者，行肝外伤缝补术，术后CT发现十二指肠降段周围及后腹膜，右肾周间隙有明显低密度的渗出，最后转至上级医院，探查发现示十二指肠降段大破裂口，严重撕裂，予以采取了胃空肠吻合术，行胆道引流，空肠造口，旷置十二指肠襻等综合手术，后恢复尚可。
3.讨论
胆道与十二指肠在解剖学上的毗邻与连续关系，决定了胆道手术中十二指肠损伤的发生，并非罕见。小伤口的十二指肠前壁损伤，修复及时一般不会严重后果，如本文发生的前2例，发现并处理及时、得当，愈后良好，且未酿成医疗纠纷。但复杂的十二指肠撕裂伤，且在降段腹膜后撕裂，破口大，极易因十二指肠瘘造成严重发热、腹腔或腹膜外组织侵蚀、感染，如处理不当，可危及生命，本文中第3例就是术中未发现或外伤复合伤表现，以至术后二次手术，愈合时间长，风险高，值得思考回味。
十二指肠前壁损伤发生在腹腔内，一般术中即能发现并及时处理，损伤可控；降段后壁损伤，由于在腹膜后，难以发现；因后腹膜组织结构疏松无解剖分隔，十二指肠消化液的腐蚀蔓延，危害更大，更易造成难以控制的腹膜后感染，若手术后延迟发现，处理更为复杂。胆道术中十二指肠损伤多由于解剖结构辨识不清、操作粗暴造成；也可因胆道病变局部炎症；或肿瘤等病理因素波及十二指肠而造成难以避免的外科损伤所致；亦可能由电外科器械损伤、锐性损伤或钝器穿透伤。医源性损伤多因在第一肝门区解剖时未能辨识出粘连移位的十二指肠，造成肠管开放性损伤；或胆道探查操作粗暴，造成十二指肠降段腹膜后穿透性损伤。因此，胆道手术对肝门区分离解剖时，尤其肝门结构紊乱、炎症水肿明显或肿瘤侵犯组织挛缩间隙不清时，应谨记辨识组织类型；在进行胆道探查时，绝对避免非直视下硬质探查器械强行通过，必要时打开十二指肠侧腹膜，用右手保护十二指肠，或用尿管插入胆总管下端注水，观察有无渗漏，以及早发现损伤。[1]
复习文献发现，胆道术中十二指肠损伤重在防范；若能及时发现，可避免严重后果。一般前壁损伤，破口不齐，即单纯缝合即可，但胃肠减压管须在术中可靠置入十二指肠破口远端，确保术后进行充分的十二指肠腔内减压；降部后壁损伤须打开侧腹膜，小裂口横行缝合修补，撕裂大者，要行胃窦关闭、胃空肠吻合、胆道引流、空肠造口、结合肠襻扩置等综合手术，也适用于延迟发现、尚未造成明显后腹膜感染的病例。[2][3]术后处理特别重视充分有效的十二指肠腔内及腔外引流；务必保持胃管十二指肠引流管通畅，充分有效的抗感染及营养支持治疗；合理应用肠内营养，可减少肠外营养带来的代谢负荷，更加符合生理，有利于感染预防和控制，促进恢复。[4]
综上，胆道术中十二指肠损伤不易发现，危害严重，诊断不明，处理不当，会给病人带来严重性后果，也极易导致纠纷。对此，预防就显得格外重要，在胆道手术中一定要高度重视十二指肠的辨别和保护，一旦发生十二指肠损伤，必须正视给予与损伤部位及损伤程度相应的可靠处理，杜绝侥幸心理，才能避免出现更为严重的并发症。
【参考文献】
[1]吴刚、冯秋实.多次胆道手术十二指肠损伤的预防和控制[J].中国医科大学学报2012,41(5):462-464
[2]马进、戴灵波.严重十二指肠损伤的治疗[J].中国普通外科杂志 2010,19(3):294-296
[3]程骏、朱冠保等.胆道手术中十二指肠损伤的原则和防治[J].肝胆外科杂志2003,11(3):193-194
[4]卢倩、张高达等.胆道手术中十二指肠损伤特点及防治对策[J].中国实用外科杂志.2015, 35(3):275-276
论文作者:王森,周茂松
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/4
标签：胆道论文; 损伤论文; 腹膜论文; 手术论文; 空肠论文; 发现论文; 破口论文; 《医药前沿》2015年12月第35期论文;