[摘 要]目的：探讨腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石的围手术期护理方法，并分析护理干预对并发症的影响。方法：选取我院收治的62例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，随机分成观察组和对照组两组，每组各31例，对照组采取常规护理，观察组采取围手术期强化护理，对比两组护理效果及并发症发生率。结果：观察组患者胃肠道功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），术后心率、血压、VAS（视觉模拟疼痛）评分均低于对照组（P＜0.05），术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），两组对比差异有统计学意义。结论：腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术的围手术期强化护理可促进患者术后恢复，降低术后应激，降低临床并发症发生率，值得推广应用。
[关键词]腹腔镜 胆囊切除 胆总管切开取石 围手术期护理 并发症
Analysis of the perioperative nursing and its influence on complications of laparoscope cholecystectomy combined with choledocholithotomy
Li Lan
Abstract：Objective: To evaluate the perioperative nursing methods of laparoscope cholecystectomy combined with choledocholithotomy,and to analyze the influence of nursing intervention on complications.Methods: 62 patients with cholecystolithiasis with choledocholithiasis in our hospital were collected as the subject investigated,all were randomly divided into observation group and control group, 31 cases in each group, the control group received perioperative routine nursing, the observation group received perioperative strengthening nursing, thenursing effect and complication rate of the two groups were compared.Results: The sastrointestinal function recovery time, first ambulation time and the length of stay of patients inobservation group were shorter than the control group (P<0.05), the postoperative heart rate, blood pressure and VAS (Visual Analogue Scale) score were lower than the control group (P<0.05),the postoperative total complication rate was lower than the control group (P<0.05), there were significant differences between two groups. Conclusions:The application of strengthening nursing in perioperative period of laparoscope cholecystectomy combined with choledocholithotomy can promote postoperative recovery, reduce postoperative stress, reduce the incidence of clinical complications, it should be widely applied.
Keywords：Laparoscopy; Cholecystectomy; Choledocholithotomy; Perioperative nursing; Complication
随微创外科技术不断发展，腔镜技术的不断完善，腹腔镜技术在目前已逐渐趋于成熟。相较于传统手术，腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛小、疤痕小、对脏器干扰弱的特征[1~2]，而随胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石等疾病的发病率逐渐上升[3~4]，腹腔镜手术术在胆囊切除及胆总管切开取石中也逐步运用，并具有较好的临床效果。但因腹腔镜技术的术中操作难度相对较大，要预防并发症发生，保证患者术后良好恢复，不仅需要术者丰富的腹腔镜手术经验，同时围手术期的护理亦起着至关重要的作用，因此本文探讨了腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术的围手术期护理，并分析了围手术期护理对患者并发症发生率的影响，现报道如下：
1.一般资料及方法
1.1一般资料
2013年2月~2015年2月收治于我院的62例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，所有患者结合症状表现、患者主诉、影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石。随机分成观察组和对照组两组，观察组患者31例，男20例，女11例，病程1~8年，平均病程（3.5±1.4）年。对照组31例，男19例，女12例，病程2~9年，平均病程（3.6±1.3）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料对比无显著性差异（P＞0.05），有可比性。
1.2排除标准
排除严重内科疾病、意识障碍、分泌系统及免疫系统不正常、近期使用胃肠动力药物治疗、精神病史、心血管病、肺部感染的患者。
1.3手术方法
所有患者行气管插管全麻，建立人工气腹后对患者胆囊实施常规腹腔镜切除，切开胆总管前壁1~2cm，然后配合纤维胆道镜辅助探查及网篮取石，再经导尿管注水对患者胆道实施反复冲洗，彻底冲洗干净细碎结石后再放置22~26号T型管， 4-0可吸收线缝合固定，Winslow孔常规放置腹腔引流管，T型管及腹腔引流管分别从两輎卡中引出固定于皮肤，最后实施各孔缝合。
1.4护理方法
对照组采取常规围手术期护理，主要护理内容为病房环境护理、用药护理、病情观察、健康指导等，观察组患者采取围手术期强化护理，护理内容如下：
1.4.1术前护理 ①心理护理，入院时应热情接待患者，消除患者对陌生环境的紧张、焦虑情绪，向患者详细介绍医院环境。住院期间与患者保持良好沟通，建立良好护患关系，护理人员应注意言语亲切，善用正性暗示性语言，通过积极的引导性言语让患者提高治疗信心。术前应讲解腹腔镜手术相关知识、麻醉种类及手术注意事项，讲解腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术治疗成功案例，提高患者治疗信心。②术前检查，术前陪同患者完成B超、心电图、胸片等各项检查，必要时可以对患者实施CT、ERCP、MRCP、PTC检查，充分了解结石的大小、数量、部位及胆道是否有结石。陪同过程中向患者讲解检查的方法、目的及注意事项，术前戒烟酒并加强保暖工作。③皮肤护理，术前应加强对患者的皮肤清洁护理，因腹腔镜手术进路多选用在患者脐部附近，故应在术前加强对患者的脐部及会阴部清洁护理，可以指导患者用肥皂水反复擦洗该区域皮肤，使用蘸有碘酒的棉球清除脐内脏物。④术前饮食，住院期间要求患者禁止食用产气食物，减少肠胀气，术前禁饮食，常规留置胃管排空胃内容物。⑤术前指导，术前向患者介绍手术室环境，讲解禁食、备皮、留置导尿管、留置胃管、清洁灌肠的重要性及必要性。对于术前睡眠状况不佳的患者，可遵医嘱给予适量镇静药物促进睡眠，手术当日清晨对患者的各项生命体征做好监测，并讲解手术相关注意事项，加强对患者的心理疏导。⑥环境护理，术前备好手术器械、药物及其他用品，并对手术仪器实行校正，加强对手术室环境的护理工作，做好温湿度的合理调控，温度保持在21~25℃，湿度保持在30%~60%[5~6]。
1.4.2术后护理 ①病情观察，加强对患者的病情观察，做好对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电的监护工作，同时警惕患者术后发生高碳血症、术后出血等。②术后呼吸道护理，腹腔镜手术在CO2气腹建立下完成，因此患者术后可出现高碳酸血症，术后应给予患者常规吸氧8~12h，氧流量调控在3L/min，从而可以提高氧分压来促进CO2排出。其次，术后呼吸道护理应指导患者有效咳嗽、深呼吸的技巧，让患者有效清除呼吸道分泌物，并由护士协助患者翻身，必要时可以给予雾化吸入。此外，应加强患者呼吸状况的观察，主要针对呼吸深度、频率及节律的观察，认真倾听患者主诉，对于不适症或自觉症状等向患者认真讲解原因，若情况严重则告知医师处理。③引流管护理，首先应保证引流管通畅，妥善固定各类引流管，并加强引流管观察，防止滑脱、扭曲、堵塞的情况出现。腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术对患者胃肠道有一定程度干扰，术中置胃管可减轻胃肠胀气，术后第2d拔除。其次，对于引流液的性状应加强观察及记录，如引流液的色、质、量等都应做好详细记录，通常术后腹腔引流液颜色为淡红，量为10~100ml，24h后有显著减少，术后2~5d拔管；若患者短期内有引出较多的鲜红色液体，则提示患者有活动性出血，则应告知医师处理。此外应加强“T”管的护理，同样保持其牢固固定、引流通常，做好引流液性状观察及记录，而腹腔镜手术对患者的腹腔干扰相对较小，腹腔黏连轻，“T”管窦道形成较晚，则拔除“T”管通常需4wk左右，相对于常规开腹手术所耗时间更长。在实施对“T”管的拔除前，先夹管2wk再实施“T”管造影，证实患者的胆总管通畅、无残余结石，则可以实施拔管，拔管后加严密观察患者引流口状况，观察是否有红肿、渗液，及时更换敷料。④饮食护理，术后禁食，静脉补充营养，维持患者水电解质平衡，胃肠道功能恢复后可逐渐食用清淡低脂流质或半流质食物，而后逐渐增加蛋白质食物促进切口愈合，忌辛辣刺激性食物。⑤康复护理，腹腔镜手术的创伤小、术后不采用镇痛剂，通常情况下术后6h平卧病情稳定，因此鼓励患者及早进行下床活动，促进患者胃肠道蠕动恢复，若不具备下床条件，则应及早进行床上体位改变或床上活动锻炼，促进患者胃肠功能恢复。⑥并发症护理，1）术后出血护理，术后6~8h期间加强对患者的血压测定，1次/h，严格注意患者的脉搏变化，同时观察患者是否有肌肉紧张、腹痛、压痛、反跳痛等腹壁刺激症状和体征，同时加强引流液性状观察，鲜红色液体则警惕活动性出血的可能。2）胆漏护理，此方面应加强“T”管引流护理，需要注意引流液颜色，同时观察是否有胆汁样渗出、有无腹膜刺激征，若有发现则告知医师处理。出现胆漏可充分引流、禁食，使用生长抑素并加强营养治疗。3）术后感染护理，术后应注意患者是否出现切口感染、肺部感染、泌尿道感染、膈下感染，合理使用抗生素治疗，保证伤口敷料干燥洁净，加强腹腔引流护理，及早进行下床活动。⑦术后心理护理，护士加强与患者的心理沟通，建立良好护患关系，了解患者心理需求，观察患者情绪变化，适时给予鼓励安慰或心理指导，可降低患者心理负性情绪，促进预后改善。
1.5观察指标
检查护理后患者DBP（舒张压）、SBP（收缩压），以VAS视觉模拟疼痛评分评价术后疼痛，分值0~10分，分值越高表示疼痛程度越重。并统计患者胃肠道功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间。统计临床并发症发生种类及总发生率。
1.6统计学处理
SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以（ ±s）表示，行t检验，计数资料以（%）表示，行c2检验，检验标准以P＜0.05为数据对比差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者手术应激相关指标对比
由表1可见，观察组血压、心率、VAS评分均低于对照组（P＜0.05），两组对比差异有统计学意义。
3.讨论
随着腹腔镜技术的不断发展，该项手术的适应证在不断扩大，以往腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术的手术患者的禁忌证包括有胆道手术史、上腹部手术史，而目前该项手术禁忌证已适当放宽。但是从此项手术来看，有文献报道[7~8]，以腹腔镜胆囊切除或行开腹手术为对照，腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术的手术的操作难度系数更大，所存在的风险相对较高，术后并发症发生率较高。而本文对照组患者并发症发生高达32.26%，由此也证实并发症较高。而观察组并发症发生率比对照组相对更低，由此也可说明强化围手术期护理，对降低并发症发生率有积极作用。
有文献报道表示[9~10]，临床强化胆囊炎结石合并胆总管结石患者的围手术期护理，可以降低患者术后应激，促进患者术后恢复。本文研究结果表示，采用强化围手术期护理的观察组患者血压、心率及VAS疼痛评分均显著低于对照组（P＜0.05），而胃肠道功能恢复时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），与文献报道观点一致。因此，要将腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术进一步推广应用，应加强临床围手术期护理，严密观察患者病情，加强术前检查、术前准备、引流管护理、饮食护理、心理护理、呼吸道护理、并发症护理各方面护理工作，有利于改善患者预后，降低临床并发症发生率，改善患者生活质量。
参考文献：
[1] 刘小兰,金玉琴,杨丽君等.快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2010,26(30):17-19
[2] 王小梅,刘维惠,秦双征等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及处理[J].重庆医学,2009,38(12):1504-1505
[3] McArthur,T.A.,Planz,V.,Fineberg,N.S. et al.The common duct dilates after cholecystectomy and with advancing age reality or myth?[J].Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine,2013,32(8):1385-1391
[4] 谢晓玲.腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开取石术58例的护理及体会[J].中国医药指南,2013,(17):333-333
[5] deCastro,S.M.M.,Reekers,J.A.,Dwars,B.J. et al.Delayed intrahepatic subcapsular hematoma after laparoscopic cholecystectomy[J].Clinical imaging,2012,36(5):629-631.
[6] 陈桂玲.胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术的围术期护理[J].中国中医药咨讯,2011,03(3):198.
[7] Desai,N.S.,Khandelwal,A.,Virmani,V. et al.Imaging in laparoscopic cholecystectomy - What a radiologist needs to know[J].European Journal of Radiology,2014,83(6):867-879.
[8] 郭筱旖.胆总管切开并肝叶切除术治疗肝内胆管结石36例护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(3):449-450.
[9] 郎荣蓉,郑加琪.一例胆总管类癌切除术的手术配合[J].天津护理,2013,21(4):363-364
[10] 孟静,李娜.腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石手术20例的护理配合[J].中国误诊学杂志,2009,9(14):3440-3441.
论文作者:李兰
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/8
标签：患者论文; 术后论文; 手术论文; 总管论文; 胆囊论文; 腹腔论文; 并发症论文; 《中国实用护理杂志》2016年11月第33期论文;