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中图分类号：C 916.1 文献标志码：A 文章编号：1671～0398(2015)05～0001～06 所谓“长期照护”是英文Long-term care的中文直译，针对的是不能独立维持日常生活的失能者，由照护者对他们提供长期、持续的日常生活照料[1]。对于中国而言，这是个相对较新的词汇，而中国一直以来更加通用的是另外一个相对模糊的概念——“养老”。这一概念的范围更广，从《老年人权益保护法》以及诸多相关文献看，“养老”至少包括了经济赡养、生活照料、精神慰藉3个方面。但是如果讨论制度化的老年福利，则通常包括养老金制度、长期照护以及医疗服务三大类。由此看来，针对失能人口的“长期照护”只占传统“养老服务”的一小部分。进入21世纪以来，随着失能老人的日益增加以及家庭照顾失能老人的能力的削弱，使得照顾失能老人的社会支持变得必不可少。在这种背景下，“长期照护”从过去抽象、笼统的“养老”概念中脱离出来，成为一个重要的社会政策议题。本文即从中国长期照护的服务需求、制度变迁以及服务供给3个方面展开讨论，试图理解目前正处于发展初期的长期照护政策框架，并对未来的发展有所思考。 一、我国的长期照护需求与政策传统 决定长期照护供给的自然是长期照护需求，然而作为一项政策，不可避免地会受到原有政策传统的影响。就长期照护而言，正是旧有的“养老”政策无法满足现有长期照护的需求，而催生了政策的实质性变迁。因此，旧有的“养老”政策和服务供给与现有需求的矛盾是理解我国现阶段长期照护政策框架的起点。 (一)长期照护需求 老龄化是指老年人口相对增多，在总人口中所占比例不断上升的过程。中国在2000年65岁以上的人口已经达到7％，即意味着进入了老龄化社会，而且老龄化正在日趋加重。据预测，2015年以后中国将进入人口老龄化迅速发展时期。预测显示：从2015～2035年的20年时间里，中国65岁以上老年人口比例将会增加1倍，达到20％。2030年，中国老年人口比例将会超过少儿人口比例。相应地，中国老年抚养比将会超过少儿抚养比，由此，劳动年龄人口抚养重点将由少儿人口转向老年人口[2]。 老年人口是健康高风险人群，一般来说，随着年龄的增加，慢性病和失能的风险迅速加大。尽管经济发展水平的提高和医疗服务的改善，使得中国的人均预期寿命有显著提高，但是失能人口的数量也在随之增加。1994～2004年的10年间，中国老年人的预期寿命和健康预期寿命都有所提高，但是健康预期寿命在余寿中的比例反而是下降的[3]。对比1994和2000年的老年人群的生活自理能力及其健康预期寿命的变化趋势可知，中国老年人群的老年残障期呈现扩张的模式，其处于不能生活自理的时间呈上升趋势，由此导致他们对长期照料需求不断增加[4]。按照民政部对外公布的情况，2011年全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万人，占总体老年人口的19％。而且按照上述研究显示的状况，老年失能人口正处于加速增长的趋势中。 同时家庭照护能力却在削弱。与欧美国家相比，东亚国家一直有着更强的家庭代际照顾的传统。就中国目前情况看，一方面，独生子女政策形成了“421”的家庭代际格局，一对成年夫妻照顾4位老人，显然是非常艰难的；另一方面，受人口流动、家庭意识变迁等“现代社会”发展的影响，成年子女与老人同住的比例也在降低。根据第六次全国人口普查的数据显示：一代户和二代户成为家庭户的绝对主体，分别占34.18％、47.83％，而三代及以上户仅占18.0％，传统的三代同堂现象已经明显减少。全国1.23亿家庭有老人，其中1824.4万户是单身老人户，2189.1万户是只有一对老夫妇的户，分别占有老人家庭户的14.84％和17.81％，生活在这2类家庭中的老人共计0.62亿，占全部老年人口的34.93％，其中独居老人1824.4万，占老年人口总数的10.27％。此外，全国还有315.25万户家庭只有老年人和未成年人共同生活，生活在这类家庭中的老人有479万，占老年人口总数的2.80％。这3类没有劳动力支持的家庭共计4328.74万户，生活在这些家庭中的老人有0.67亿，占全部老年人口的37.72％，即超过1/3的老年人事实上身边没有成年子女①。也就是说，依靠家庭成员照料老人，无论在经济上、人力上、意愿上都面临不足，而且这一趋势在加剧。 此外，东亚国家在老龄化方面的另外一个共性在于，其进入老龄化的时间都要晚于欧美国家，但是老龄化速度都要远远快于欧美国家(见表1)。这也就意味着，对于欧美国家而言，在老龄化加深的过程中，他们有比较充裕的时间应对失能老人的照护问题，实际上，其长期照护的服务能力也是伴随着老年人口的增加而逐渐发展起来的。在大部分欧美国家，将“长期照护”作为一项社会政策进行规划和提供，由政府承担部分筹资责任则是一直到20世纪90年代才开始的，比进入老龄化的时间普遍晚了50～100年[5]。然而对于东亚国家而言，如此快速的老龄化决定了其不可能像欧美国家那样采取缓慢的自我适应方式，而需要更多的规划和支持。
(二)传统的“养老”政策与服务供给 传统上，家庭养老是中国的主要养老方式，或者说跟众多发达国家相比，无论是养老服务的筹资还是服务的直接提供，基本上都是家庭的责任。计划经济时期，无论城市还是农村，国家的养老政策都是针对家庭无力赡养的极端贫困人口的。具体而言，政府首先界定出“无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡养人”的老人作为政策对象，这类老人能获得维持其基本生活的收入补贴，而对于生活不能自理的老人，可以入住城市的福利院和乡镇的敬老院。城乡的不同在于，城市的筹资主体是地方政府，一般每个县至少有一家公立福利院，运营资金完全来源于地方政府；而农村的筹资主体是村集体，一般每个乡镇至少有一家敬老院对“五保”老人实行“集中供养”。由此可以看出，当时的养老政策包括了收入保障和生活照料两个方面，而对于失能老人的生活照料主要是基于福利院和敬老院的机构照料。 由于这是一项救济色彩浓厚的制度，因此资金是非常有限的。以农村的“五保”制度为例，该制度建立于农业合作社时期，“五保”一词最早出现在1956年，《高级农业生产合作社示范章程》中规定：“农业生产合作社对于缺乏劳动能力或完全丧失劳动能力者，生活上要给予适当的安排照顾，保证他们吃穿和烧柴的供应，保障年幼的受到教育和年老的死后安葬。”后来，人们便将这5个“保证”简称为五保，将享受五保的对象称为“五保对象”，将享受五保的家庭称为“五保户”。据1958年统计，全国农村享受五保的有413万户、519万人。到1989年底，全国366万五保对象，有91％被制度覆盖，五保供养标准由1979年的年人均57元提高到1989年的年人均359元②。从服务内容上看，当时整体经济和社会发展水平都较低，因此也根本谈不上所谓的“养老服务专业人员”，即使机构养老也只是提供基本的、救济式的生活照料[6]。 直到21世纪初，机构养老一直是家庭养老以外的唯一选择，从20世纪80年代开始，公立的福利院和敬老院开始以收费的方式接受社会上的非“三无”老人。从调查的情况看，有10％～13％的老年人有入住养老院的意愿，然而实际入住的却只有1.4％[7]。固然1991～2000年，中国养老机构的床位数量增长缓慢(见图1)，远落后于老年人口数量的增加，却仍有不少床位闲置——根据民政部的统计公报，整个1990年代，福利机构的床位使用率都为75％～77％。一方面是老年人口和社会化养老需求的增加，另一方面却是养老床位使用不足，结合文献和以往的调查发现：从需求方看，首先是受传统家庭养老观念的影响较大，其次是政府筹资的缺位使得很大一部分中低收入阶层的需求不能有效释放。再从供给方看，养老机构受到自身护理能力的限制，倾向于只收“健康老人”，然而恰恰是失能老人更需要机构照护，健康老人入住养老机构的意愿较低，再加上养老机构的环境条件普遍较差，也就是说养老服务需求与养老机构能提供的服务之间有很大差距。 同样是延续计划经济时期的服务体系，20世纪90年代的机构养老服务仍是以公立机构为主。以2000年为例，全国所有福利机构床位数是113万张，比上年增长3.9％。其中，国有社会福利单位拥有床位22.1万张，占总数的19.6％，与1999年基本持平；集体所有制福利单位拥有床位87.8万张，占总数的77.7％，比上年下降1.2个百分点；民办福利单位拥有床位3.1万张，占总数的2.7％，比上年上升1.2个百分点③。 综上所述，从20世纪90年代到21世纪初，养老服务的发展，无论政策还是服务供给，都近乎停滞——政策对象仍是原来的极少数缺乏家庭赡养能力的极端贫困人口，而且由于政府筹资的相对减少，连这部分人口都不足以保障；社会化的养老服务仍只有机构养老，且仍是公立机构占据主导地位，服务量和服务能力也都提高不大。总之，这期间，几乎所有的养老服务仍是由家庭提供，无论市场还是政府起的作用都非常有限，且对于家庭养老也没有相应的社会支持。 如上所言，日益庞大的老年失能人口和家庭照护能力的逐渐萎缩以及快速老龄化都对传统的“养老”政策和服务体系提出了挑战，然而，传统的服务体系无论在数量上还是专业水平上，跟服务需求之间都存在巨大的鸿沟。这些情况需要快速的政策回应，这进一步要求政府在这个过程中发挥强力主导作用。 二、我国目前长期照护的政策框架与服务供给 在中国正式进入老龄化社会的2000年，民政部等11部委联合颁布了《关于加快实现社会福利社会化的意见》。从文件中可以看出：中央政府已经意识到养老需求将会迅速增长，且家庭养老能力不足的问题。同时也认识到：“我国社会福利由国家和集体包办，存在资金不足、福利机构少、服务水平较低等问题，难以满足人民群众对福利服务需求日益增长的需要。”在这一背景下提出：“广泛动员和依靠社会力量，大力推进社会福利社会化，加快社会福利事业的发展”。在养老服务方面，文件提出了“在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充”的养老服务原则以及投资主体多元化、服务对象公众化、服务方式多样化、服务队伍专业化的发展路径。各地方政府都制定了“9073”或“9064”的建设目标，即90％的服务需求将通过居家养老提供，7％或6％通过社区提供，而养老机构提供的服务则是3％或4％。 之后又陆续出台了一系列“重量级”文件，包括国务院办公厅《关于养老服务业发展的意见》(2006)、国务院《关于加快发展服务业的若干意见》(2007)、国务院《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》(2010)、国务院办公厅《关于发展家庭服务业的指导意见》(2010)、国务院办公厅《社会养老服务体系建设规划(2011～2015年)》(2011)、国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》(2013)…… 这些文件呈现出的养老服务政策框架与之前有了本质性变化。首先，服务规划的对象不再局限于“补缺式”的“三无对象”，而扩展到“普惠式”的全部有养老需求的老年人口。其次，服务提供者不再只是公立的福利机构，而代之以“社会福利社会化”的概念，强调筹资和服务提供者的多元化。再次，提出了“居家为基础、社区为依托、机构为补充”(后修改为“机构为支撑”)的综合性的养老服务提供体系，而不再仅限于机构养老，服务机构和服务人员的专业化也日益受到重视。 更为重要的是，从这些文件的题目和内容不难看出，2001年以来，在长期照护领域，政府主要是强调供方建设，而政府新增的财政投入也主要流向供方，支持养老服务体系的建设。从中央文件和地方实践看，政府对于养老机构的资金支持主要集中在以下3个方面。 一是对服务机构的开办扶持。针对养老机构而言，包括机构用地的优惠政策，一次性开办补贴，部分硬件设施的建设和改建补贴等；针对社区服务组织，主要是公益创投、社会组织孵化等方式。 二是对服务机构的运营扶持。包括税收优惠政策和行政事业费减免政策(对非营利性养老和医疗机构建设全额免征行政事业性收费，对营利性养老和医疗机构建设减半收取行政事业性收费)；政府按照实际入住养老机构人员数，或者聘用的护理人员数进行补贴；对于日常运营的水电采取费用优惠或一定数额的补贴；通过公益创投项目购买服务以及以发放服务券的形式，购买指定社区机构的服务。 三是护理人员培训的补贴。比如对符合条件参加养老照护职业培训和职业技能鉴定的从业人员，给予一定数额的补贴；对吸纳就业困难人员就业的养老机构，给予社会保险补贴；分不同级别对持证护理员进行工资补贴等。 在过去十几年的服务体系建设中，首先获得发展的是养老机构，在最初的几年，无论中央还是地方都将“养老机构床位数”作为一项重点发展目标列入政府规划。如图1所示，养老机构的床位数在2000年以后呈现加速增长，尤其是在鼓励社会力量承办养老机构的政策导向下，民办养老机构获得了长足发展，其床位数从2000年的3.1万张，增加到2005年的10万余张④。截至2008年8月底，全国共有登记注册的民办养老服务机构4141所，占全国所有养老服务机构总数的10.6％，养老服务床位41.2万张，占全国所有养老服务床位的17.2％，入住老年人总数为23.8万人，床位使用率为57.8％⑤。
图1 历年养老床位数增长情况 数据来源：《2014年中国统计年鉴》 除了养老机构外，社区服务机构也获得了较大发展。如表2和表3所示，自2011年以来，无论社区留宿和日间照料床位，还是社区服务机构，其增长速度都大大提高，这跟2008年以来重视居家和社区养老服务的政策转向不无关系。 尽管从服务量上看，养老机构和社区服务机构都有很大发展，但是一方面需求的满足程度仍然非常有限，另一方面服务的利用情况也存在问题：
首先，由图2可知，尽管从2006年开始社区服务机构的覆盖率在逐年提高，且2011年以来提高得尤其迅速，但直到2013年底，覆盖率仍不足40％。
图2 历年社区服务机构覆盖率 数据来源：国家民政部历年《中国社会服务发展统计公报》 其次，尽管从服务供给数量上看仍不足以满足需求，但是养老机构的入住率却一直不高，且呈下降趋势——从2010年的77％下降到了2014年的55％⑥。国家老龄办2015年发布的《中国养老机构发展研究报告》也显示，受访的257家养老机构中，48.1％的运营状况属基本持平，32.5％亏损，有盈余的仅占19.4％。 再次，从入住养老机构的老人情况看，以2010年为例，优抚对象12.0万人，“三无”对象187.2万人，自费人员43.4万人；按类型分，自理(完全自理)190.8万人，介助(半自理)35.0万人，介护(不能自理)16.8万人⑦。也就是说机构养老的服务对象仍以“三无”老人和能自理的老人为主，这说明养老机构在很大程度上仍是作为传统的、集中供养贫困老人的救济机构和居住场所而存在，而非主要针对失能老人的专业服务机构。 最后，护理员的欠缺亦是制约服务发展的一个重要因素。如前所述，按照民政部公布的数据，中国有3300万失能老人，如果按3∶1配备养老服务人员，我国将需要近千万养老服务人员，而2012年养老机构所有工作人员共计近30万人，取得养老护理职业资格证书的养老护理人员只有5万人。而且目前的养老护理人员普遍存在专业化程度低、薪酬水平低、工作强度大、职业认可度低的特点[8]。 综上所言，尽管从国家文件看，我国的长期照护体系已经发展了十几年，但是至今仍处于较大的制度变迁中，因此理解我国现阶段的养老服务政策，亦应该将其放入变迁的制度框架中进行分析。 三、研究结论 (一)研究的主要发现 纵观过去十几年的发展，我国的长期照护政策发展主要集中在对于服务提供方的能力建设上，我们可以从中央文件中看到两条最核心的原则：一是以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系建设原则；二是鼓励民营部门进入养老服务领域，形成多元提供养老服务的格局。从政策实施结果看，可以发现中央政策中的两条主导性原则以及支持各类服务机构发展的努力，起到了非常大的作用。 一是服务内容更加多样，涉及老年人的多元需求。基本上养老机构照顾失能老人，尤其是重度失能者的能力明显提高，社区居家养老可以提供轻中度失能者的照护服务，社区护理病床和家庭病床可以提供康复服务，一些专业的社会组织可以提供失智者的照护和康复服务，社区医疗机构和相关的社会组织可以提供健康保健服务，高端的养老机构可以提供高水准的养老服务……这在很大程度上得益于以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系建设原则的贯彻以及国家近几年来对社会组织发展的重视和支持。 二是多元化、专业化的服务提供主体得到很大发展。过去的机构养老主要是以公立养老机构为主，提供的也是单一的机构照护服务。随着“社区养老服务体系”被定位为养老服务体系的主体和国家对于服务业的重视，尤其是对于引入社会资本发展养老服务业的强调，多元的养老服务机构和组织得到很大发展。 上述情况跟传统体系下单一公立养老机构的服务相比都是质的变化。然而结合本文上一部分的数据，再回顾20世纪90年代的处境：一是财政筹资不足，需方补贴只针对极少数贫困人口；二是以机构养老服务为主，其他服务欠缺；三是养老机构以公立为主，私立机构发展不足；四是入住机构的老年人以“三无”老人和非失能老人为主；五是专业服务人员不足。从这些回顾可以看出，进入21世纪之后，一方面，中国长期照护服务机构确实获得了长足发展，服务资源的数量和能力有显著提高，服务市场更加繁荣；另一方面，尽管原有的问题在一定程度上得到缓解，但是并未有根本性改善，服务需求的释放是非常不足的，中国社会化的养老服务发展水平仍然比较低，仍处于制度建设的初步阶段。 (二)进一步讨论：理解中国现阶段长期照护政策 如果按照实现方式划分社会福利，大致可以分为社会保障和社会服务两大类。社会保障主要针对的是经济风险，其实现方式是对政策对象的经济补偿。而社会服务尽管也涉及筹资，但是其目标是满足政策对象的服务需求，因此最终要将资金转化为相应的服务。从这个角度说，社会服务类的社会政策比社会保障更为复杂。 具体到我国的长期照护政策，当我们不再将其视为单纯的家庭责任，而是当作一项社会政策看待的时候，不仅意味其筹资的社会化，还需要将社会化的筹资转化为相应的服务，因此社会化的筹资制度以及足够的服务机构和服务人员，是长期照护政策建立的两个基础。但是正如本文第一部分所言，欧美国家的老龄化是一个缓慢的过程，因此其服务能力是随着服务需求的提高缓慢上升的，进一步的，社会化的筹资制度是在既有服务能力的基础上建立的。而东亚国家老龄化的速度普遍非常迅速，因此在社会化的长期照护需求已经非常迫切的时候，相应的服务能力远远不能满足需求。因此长期照护政策往往从服务能力建设开始，比如日本的“黄金十年”。事实上，结合这些背景理解中国的长期照护政策，可以认为它正处于类似日本“黄金十年”的初期。 如图3所示，一项完整的社会服务政策，首先应该确定制度的目标和理念，具体到我国的长期照护制度而言，就是从2000年以前的针对极端贫困人口的最低生活保障，转向针对全部失能老人的“适度普惠”式的综合性服务；接下来就是将这些战略和原则贯彻到制度建设和能力建设中；最终落实为符合社会需求的长期照护服务的提供。
图3 长期照护政策框架 长期照护服务体系的建设尽管需要逐步推进，但是每一部分的发展也是相互联系的，服务机构的能力建设只是长期照护体系的基础，而非目标。实际上，在目前资源主要是“补供方”的情况下，已经造成了诸多问题。首先，由于对失能者的长期照护的成本较高，所以一般的家庭无法独立支付，这进一步造成了需求不能有效释放，目前养老服务的“商品化”程度仍较高，并不是一个公共产品。其次，由于市场需求不能有效释放，进一步导致了从业者收入较低、流动性大，而相关的服务机构和组织的可持续性发展也存在很大问题。 可以看到，尽管目前长期照护的服务能力建设仍然不足，但对制度建设的需求已经非常迫切，一个全国性的长期照护制度框架——包括如何界定政策对象、采用何种筹资模式以及如何评估服务质量——应该被提上议事日程。 注释： ①本节数据均来自国家统计局“2010年第六次全国人口普查主要数据公报”。 ②数据来源：民政部救灾救济司(现低保司)编《全国农村五保供养工作调研手册》(内部资料)，2003。 ③数据来源：国家民政部历年《民政事业发展统计报告》。 ④数据来源：国家民政部《2005年社会服务发展统计报告》。 ⑤数据来源：全国老龄办课题组《全国民办养老服务机构基本状况调查报告》(2008)，全国老龄办内部报告。 ⑥数据来源：历年民政部《社会服务发展统计报告》。 ⑦数据来源：国家民政部《2010年社会服务发展统计报告》。
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