1浙江大学医学院附属妇产科医院 310006
2浙江省人民医院 310014
摘要：目的 探讨针药复合麻醉对乳腺手术患者的影响及穴位特异性。方法：选择择期需要随机分为（A组）假电针加全麻组（30例）、（B组）双侧扶突-天鼎加全麻组（30例）和（C组）双侧足三里-阳陵泉加全麻组（30例），对比三组患者血压和心率稳定性以及苏醒时间和拔管时间长短。结果：三组患者术中使用全麻药物累计量，与A组比较，B组丙泊酚减少23%，C组丙泊酚减少20%；B组、C 组与A组比较血压和心率较稳定，且B组波动最小(P<0．05)；A组患者苏醒时间和拔管时间最长(均P<0．05)，C组次之，B组最短。结论：在乳腺手术中，经皮穴位电刺激具有明显减少全麻药物用量，稳定围术期血流动力学，提高苏醒质量的作用，且以取穴为双侧扶突穴和双侧天鼎穴施行经皮穴位电刺激辅助全麻效果为佳。
关键词：经皮穴位电刺激；乳腺手术；针刺镇痛；穴位特异性
电针辅助麻醉用于乳腺手术已经在临床开展研究多年，其效果得到了广大医生同仁的认可。目前，有关于乳腺手术选穴方案，集中于扶突、合谷-内关等穴，并经临床实践证明，电针辅助麻醉用于乳腺手术可稳定血流动力学[1]、发挥良好的镇痛效应、通过减少患者麻醉药用量，加快患者的苏醒以及通过抑制应激激素和机体免疫因子，从而发挥抑制围手术期应激反应的作用[2-3]。然而，不同穴位组方的电针辅助麻醉之间有何差异尚不明确。本研究拟观察不同针麻经穴组方复合全身麻醉对乳腺手术患者的麻醉效果，探讨经皮穴位电刺激辅助全麻在乳腺手术中的最佳穴位配伍，为在乳腺手术中施行经皮穴位电刺激辅助全麻如何规范选穴提供可靠依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2017年1月-2018年1月浙江大学医学院附属妇产科择期需要乳腺手术患者90例。按照CRF表收集术前资料，由研究小组中专人用随机数字表法确定患者的组别。分为A、B、C三组，A组（30例）为假电针加全麻组；B组（30例）为双侧扶突-天鼎加全麻组和C组（30例）为双侧足三里-阳陵泉加全麻组。研究经浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会批准。术前访视评估患者状况，并签写麻醉同意书及本试验知情同意书。
纳入标准[4]：（1）诊断为乳腺病变，拟择期行乳腺手术；（2）年龄19～65岁，性别不限；（3）体重指数：18kg/㎡＜BMI≤31 kg/㎡；（4）ASA分级为Ⅰ—Ⅱ级；(5)患者签署知情同意书。
排除标准[5]：(1)乳腺炎；(2)乳腺手术史患者；(3)扶突、天鼎、足三里、阳陵泉所在经络有手术切口或手术瘢痕及皮肤感染者；(4)有上肢或下肢神经损伤的患者；(5)有脊柱手术史；(6)不能理解VAS评分；(7)术前合并严重的中枢神经系统疾病及严重的精神疾病；(8)孕妇、产妇、尿妊娠试验阳性的患者；(9)过敏体质和长期使用激素类药物者；(10)有酒精和阿片类药物依赖史；(11)研究者认为不适合参加本次研究的患者。
1.2方法
1.2.1经皮穴位电刺激方法：术前一天告知患者实验流程，采取除麻醉医师外，患者及参与实验人员均不知分组情况双盲法。使用HANS100B穴位神经刺激仪，B、C两组给予全麻诱导前30min及手术全过程中经皮穴位电刺激。刺激参数为频率2/100Hz，疏密波，强度为患者最大耐受电流减1毫安。A组作为对照组，将本组内的患者随机分为两小组，其中一小组选择B组穴位，另一小组选择C组穴位进行诱导前30min及手术全过程中假电针刺激。即在相应穴位贴电极片，但不启动电针仪。
1.2.2监测：所有患者入室前半小时测定基础血压(MAP)及心率(HR)，入手术室后平卧，面罩吸氧，常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(Sp02)、无创动脉血压（NIBP），同时开放右肘正中静脉。术中使用BIS持续监测麻醉深度。
1.2.3麻醉方法：三组全麻方案均一致。所有患者入室前半小时测定基础血压(MAP)及心率(HR)，入手术室后平卧，面罩吸氧，常规监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（Sp02）、无创动脉血压（NIBP），同时开放右肘正中静脉。麻醉诱导给予咪达唑仑0.03mg•kg-1，舒芬太尼0.3μg•kg-1，丙泊酚2mg•kg-1，罗库溴铵0.6mg•kg-1。 肌松完全后经口明视气管插管。插管后接麻醉机行控制呼吸，潮气量(VT)8ml•kg-1，频率12次/min。 麻醉维持使用丙泊酚、瑞芬太尼，麻醉深度保持BIS 40-60。术中按需追加罗库溴铵0.15mg•kg-1。所有手术操作均由同一组外科医生完成，并且手术医生不能局部使用血管收缩药物及局麻药。所有麻醉药物于手术结束前5分钟停止输注。术后根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，大于5分者予以吗啡（5-10 mg/次）辅助镇痛。
1.3观察指标[6]
记录数据：包括年龄、性别、体重、BMI。术中项目：观察患者于麻醉诱导前(T1) ，气管插管前（T2），气管插管后(T3)，切除乳腺时(T4) ，术毕拔管前(T5)，拔管后5分钟(T6)的心率(HR)、血压(MAP)。围手术期相关项目：采用VAS评分法评价患者出恢复室时(T7) 、术后12小时(T8)及术后24小时(T9)的疼痛情况。
1.4统计分析
采用SPSS15.0软件进行统计分析。检验计量资料的正态性和方差齐性，正态分布资料以均数±标准差（x±s）表示，非正态资料以中位数（四分位数区间）表示。三组间基线资料的比较采用单因素方差分析。重复测量型计量资料的组间及组内不同时间点的比较均采用重复测量数据方差分析。 P < 0.05为差异有显著性。
2.结果
2.1术前一般情况比较
三组患者的年龄、身高、体重指数（BMI）、性别比、手术时长、ASA分级均无显著性差异（P>0.05）（见表1）。
2.2术中心率及血压的比较
诱导前，各组间心率及血压差异均无显著性差异(均P>O．05)；插管前和插管后，A组与B组、C组比较差异均有显著性差异(均P<O．05)，B组与C组比较差异无显著性(P>0．05)，插管前A组血压和心率下降较B组、C组明显，插管后A组血压和心率升高较B组、C组明显, B组与C组比较亦有显著性差异(P<0．05)；切除乳腺时，A组与B组、C组比较差异均有显著性差异(P<0．05)，B组与C组比较亦有显著性差异(P<0．05)，切除乳腺时，B组心率、血压波动最小；拔管后A组血压和心率升高较B组、C组明显。（见表2、图1、图2）
与同组诱导前比较，*P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05；与B组比较，∆P＜0.05
2.3患者呼之睁眼与拔管时间的比较
三组患者苏醒期呼之睁眼时间和拔管间，A组与B组、C组比较差异均有显著性差异(均P<0．05)，A组最长，B组与C组比较，差异无显著性差异(均P>0．05)，但B组用时最短。（见表3）
2.4患者术后疼痛情况的比较
在出复苏室时，三组病人的VAS评分，A组与B组、C组比较差异均有显著性差异(均P<0．05)，A组最高，B组与C组比较，差异无显著性(P>0．05)，但B组评分更低。术后12小时及术后24小时，三组病人VAS评分均无显著性差异(均P>0．05)。（见表4、图3）
3.讨论
本研究取穴采用两组配伍，其中B组为乳腺手术常用的经典配伍，B组取扶突及天鼎，由于天鼎穴主要功效为通阳明之气，散寒疏风；扶突穴与乳腺相邻近，按照中医理论，电针刺激此处可以达到镇痛的作用[7-8]。C组取足三里及阳陵泉，足三里为胃经穴位，胃经循行的分支从大迎前向下，经颈动脉部，沿喉咙，进入缺盆；阳陵泉循行起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，称之为胆经。可见，电针足三里、阳陵泉对颈部切口的镇痛作用是有一定理论依据的[9-10]。
本实验的局限性：第一，样本量偏小，大样本量更容易得出一般性结论。第二，有报道称不同频率的经皮穴位电刺激，具有不同的影响，本实验仅观察了频率为2/100Hz，疏密波，经皮穴位电刺激的针刺效果，并未对不同频率的效果进行深入的研究。第三，未监测外周血中炎性因子及皮质醇的浓度变化趋势。
总之，本研究结果提示，在乳腺手术中，取穴为双扶突穴和双天鼎穴施行经皮穴位电刺激辅助全麻效果为佳，值得临床推广运用。
参考文献
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[10]王永强, 孙燕翔, 李一靖, 等. 不同频率针药复合麻醉与颈浅丛阻滞麻醉用于乳腺手术的效应比较[J]. Jiangsu Journal of Traditional Chinese Medicine, 2013, 45(4):55-57.
论文作者:1白云 2汪俊恺 1唐郁文△
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第08期
论文发表时间:2018/10/30
标签：乳腺论文; 穴位论文; 手术论文; 患者论文; 全麻论文; 电针论文; 天鼎论文; 《世界复合医学》2018年第08期论文;