浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310000
1.病例资料：
患者，男，25岁，因“发现全身多发包块18年，腹部包块进行性增大2月”前来我院住院治疗。患者既往体健，否认抽烟及饮酒史，其母亲患有神经纤维瘤病。体格检查：腹部膨隆，腹部可及大小约20cm包块，质较硬，臀部可见一大小约10*5cm包块，质软，无压痛，双上肢、双下肢、胸壁等全身多处可见多发包块，大小不一，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能正常，肿瘤标志物阴性。影像学检查：腹腔肿块MRI（图1）示：腹腔、椎旁、椎间孔区、骶管内外、腹膜后、盆腔和皮下、肌肉及肌间隙多发结节及肿块，符合神经纤维瘤病MRI表现，其中腹腔偏右侧一巨大软组织肿块伴较多囊变，需除外神经纤维瘤恶变可能。腹腔肿块CTA（图2）示：右侧腹腔可见巨大团块状占位灶，病灶以囊性为主，囊壁较厚，可见多发壁结节存在，壁结节内可见肿瘤血管及肿瘤染色影，腹主动脉及各分支显示清晰，腹主动脉及其分支明显受推挤向左移位，同时有多发血管分支参与病灶供血。诊断：神经纤维瘤病I型（部分恶变可能）。
患者腹腔巨大肿瘤，压迫症状明显且恶变可能，故行手术切除肿瘤。取右侧腹部经腹直肌切口+中部右侧横切口，呈“丁”字形切口进腹。术中见腹腔内巨大肿瘤，从后腹膜长出，上至肝下缘，下至盆腔，将回盲部，升结肠等往左推移，肿瘤侵犯右肾门，血管无法剥除，同时向下侵犯膀胱，行腹腔巨大肿瘤切除+右肾切除+膀胱修补术。患者术后恢复顺利，术后5天进食流质，术后10天拔除导尿管，术后14天拆线出院。术后病理：（腹腔）神经纤维肉瘤，结合病史符合神经纤维瘤病恶变。
2.讨论及相关研究综述：
神经纤维瘤病（Neurofibromatosis，NF）是源于神经嵴细胞分化异常而导致的多系统损害的常染色体显性遗传病，是常累及神经、肌肉、骨骼、内脏、皮肤的一种先天性发育不良疾病1。NF的发病率约为1/3000，其恶变率约为3%-17%2。美国国立卫生研究所（NIH）把NF分为NF1型和NF2型。本病例即1型神经纤维瘤病恶变而致的神经纤维肉瘤。
约15%-19.87%的NF1 型患者合并中枢和周围神经系统的良、恶性肿瘤，以及其它部位的恶性病变1。与 NF1 相关的肿瘤常见的包括：视觉通路的神经胶质瘤、胶质母细胞瘤、恶性周围神经鞘瘤、胃肠道间质瘤、乳腺癌、白血病、嗜铬细胞瘤、十二指肠类癌瘤和横纹肌肉瘤（表1）3。
神经纤维瘤病常见的症状为皮下多发性神经纤维瘤，并逐渐增加和扩大，几乎所有的患者都有皮肤色素斑，呈淡棕色、暗褐色或咖啡色。少数患者可能出现智力下降、记忆力障碍、癫痫发作、肢体无力、麻木等，生长于胸腔、纵膈、腹腔或盆腔的神经纤维瘤可引起内脏症
状，其中消化道受累可引起胃肠出血或梗阻，还可引起内分泌异常。1987 年 NIH 发表了正式的诊断标准（表 2），具有下列临床特征两个及以上，就可诊断为NF1。
根据上述标准，直系亲属被诊断为NF1
药物治疗是NF1治疗的一个重要方面，但目前相关的药物研究仍处于探索中，尚无确切有效的药物。到目前为止，神经纤维瘤临床试验协作组（NFCTC）已启动了数个临床试验，包括：索拉非尼治疗NF1相关丛状神经纤维瘤（NCT00727233），贝伐单抗和依维莫司治疗恶性周围神经鞘膜瘤（NCT01661283），依维莫司治疗进展性NF1相关胶质瘤（NCT01158651），MEK抑制剂治疗儿童不可手术的NF1相关丛状神经纤维瘤（NCT01362803），MEK抑制剂治疗NF1基因突变、RAS、RAF或MEK激活的肿瘤（NCT01885195）4。
手术切除是治疗NF1的重要方法，尤其是明确的或高度怀疑恶变的神经纤维瘤病患者，更应行根治或扩大根治切除。相关研究表明，根治切除的神经纤维肉瘤术后生存期显著高于肿瘤部分切除的患者。然而，或者由于肿瘤多发散在分布难以一一切除，或者由于瘤体巨大无法完整切除，在本病例中，手术切除了腹腔内已经癌变的巨大肿瘤及部分腹腔内散在分布的肿瘤结节，但因肿瘤散在较多，无法完全切除，术后尚需联合其他治疗方法。对于皮肤表面较小的神经纤维瘤结节，可用CO2激光切除。神经纤维肉瘤瘤体巨大或无法完整切除的，术后联合放、化疗辅助能有效避免肿瘤复发5。
基因治疗是治疗神经纤维瘤病最有效的方法，但目前尽管NF1基因已被克隆分离，并建立了许多NF1相关恶性病的基因工程小鼠，但这些研究仍尚处于实验室阶段，短期内无法作用于临床。
参考文献：
【1】章建林，江华。神经纤维瘤病的研究进展。Chinese Journal of Practical Aesthetic and Surgery，2005.Vol.16 No.4.
【2】Ogose A，Hotta T，Morita T，et al.Multiple schwannomas in the peripheral nerves[J].J Bone Joint Surg Br，1998，80（4）：657.
【3】Angela C Hirbe，MD，Dr David H Gutmann，MD.Neurofibromatosis type 1：a multidisciplinary approach to care.The Lancet Neurology，Volume 13，No.8，p834–843，August 2014.
【4】Gutmann DH，Blakeley JO，Korf BR，Packer RJ.Optimizing biologically targeted clinical trials for neurofibromatosis.Expert Opin Investig Drugs 2013；22：443–62.
【5】Lambrou NC，Mirhashemi R，Wolfson A，et al.Malignant peripheral nerve sheath tumor of the vulva：a multimodal treatment approach[J].Gynecol Oncol，2002，85（2）；365.
论文作者:沈樑
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期
论文发表时间:2015/12/29
标签：神经论文; 肿瘤论文; 纤维瘤论文; 腹腔论文; 术后论文; 肉瘤论文; 神经纤维论文; 《航空军医》2015年11期论文;