（南京市高淳人民医院产科22区 江苏南京 211300）
【摘要】报告1例双胎试管婴儿剖宫产术后大出血使用宫腔水囊填塞的护理，此患者经过治疗已出院，无护理并发症发生。
【关键词】产后大出血；原因；宫腔水囊填塞；护理措施
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）33-0201-03
产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，是分娩期严重的并发症，是产妇死亡的重要原因之一，居我国产妇死亡原因的第一位。其中80%以上发生在产后2小时内。产后出血的预后随失血量、失血速度计产妇的体质不同而异。我科2018年9月12一例双胎试管婴儿剖宫产术后大出血，经过积极治疗，术后第五天出院，现报告如下。
1.病例介绍
患者侯立琴34岁，因孕37周+1天，自觉胎动4个月余，于2018-09-10入院，诊断①孕1产0孕37周+1天LOA/RSA待产；②双胎妊娠（双绒双羊）；③妊娠期糖尿病；④试管婴儿：2018-01-15于南京市鼓楼医院放入2枚囊胚。2015年于南京新协和医院行腹腔镜输卵管疏通术，无其他手术外伤史。于2018-09-12-10:12因试管婴儿、双胎妊娠”剖宫产，在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，10:12剖宫取出一男婴，评分10-10分，羊水清，重3170克，10:13剖宫取出一女婴，评分10-10分，羊水清，重2660g克，行母婴亲吻式肌肤接触，胎盘粘连，予人工剥离，完整，胎儿胎盘娩出后子宫收缩欠佳，按摩子宫、催产素促进子宫收缩治疗后未见好转，予欣母沛250ug宫体肌注，子宫收缩不明显，开通两路静脉通路，吸氧持续中，汇报我科副主任医师，见诊病人后予以行水囊宫腔填塞术，阴道填塞5块小纱布，术毕宫底脐上三横指，于11:50回房，术中及术后取出宫腔积血共计1200ml，水囊填塞引流管引流出暗红色血液约40ml，带回两路输液，一路为林格静滴，一路为O型RHD阳性灭毒血浆余液30ml静滴，保留导尿管及静脉镇痛泵，水囊引流管在位通畅，切口敷料干燥，立即行心电监护，心电监护示窦性心律，节律齐，心率78次/分。术后急查血常规、凝血常规、脑钠肽，予缩宫素10u/q6h肌注.卡孕栓1mg阴塞，抗生素BID，共计输入血浆200ml，少白细胞红细胞2U产妇及家属积极配合治疗。
2.产后出血主要原因
2.1 子宫收缩乏力
处理原则：加强宫缩，积极抗休克治疗，预防感染。（1）所选药物：缩宫素、麦角新碱、欣母沛、卡孕栓、米索前列醇等。（2）子宫按摩或压迫法：①经腹壁按摩子宫；②双手压迫子宫。（3）手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血，具体有：①宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24～36小时取出；②缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；③有条件者行子宫动脉栓塞术；④子宫次全（或全）切除术。（4）应注意纠正血容量及补充凝血物质。
2.2 胎盘滞留或残留
（1）胎盘滞留；（2）胎盘残留；（3）植入性胎盘。
2.3 软产道裂伤
及时进行出血点的缝扎止血及裂伤缝合。
2.4 凝血功能障碍
根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。
3.产后出血一般处理原则
3.1 寻找出血原因
（1）吸氧；（2）开放2条静脉通路；（3）监测出血量及生命体征；（4）估计尿量；（5）交叉配血；（6）血标本检查并行动态监测。
3.2 产后出血原因的处理。
子宫收缩乏力（1）按摩子宫：①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。②阴道按摩法：如经腹部按摩子宫，子宫收缩仍未好转，可采用双合按摩法。（2）宫缩剂止血：①缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。缩宫素10mg肌注或子宫颈注射，或加入晶体液500ml内静脉滴注。②卡贝缩宫素。③欣母沛：250ug肌注或子宫肌层注射，哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。④米索前列醇：200～600ug顿服或舌下给药。副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（3）止血药物：如宫缩剂止血失败，或出血可能与创伤有关，可考虑使用氨甲环酸，1次1g静滴或静注，1天用量为0.75～2.00g。（4）手术治疗：宫腔水囊压迫及宫腔纱条填塞，子宫压迫缝合术，经导管动脉栓塞术，子宫切除术。
4.术后观察
4.1 生命体征、宫底高度、阴道出血量、腹部伤口、肛门有无坠胀感。
4.2 观察宫底高度及阴道流血情况：填塞水囊后仍需密切观察阴道流血的量、颜色及性状，以计算止血时间并判断止血的效果。若阴道流血逐渐减少，说明水囊压迫止血开始显效；若阴道流血没有减少甚至增多，应考虑水囊移位或脱出，应立即汇报医生。
4.3 产妇的生命体征，全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状，由于产妇术中出血较多，使用监护仪监测产妇生命体征的变化，及时记录。加强巡视，观察产妇面色、口唇颜色、皮肤温度、末梢循环情况，发现异常及时汇报医生，配合处理。
4.4 用0.5%碘伏溶液每天两次会阴擦洗，勤换会阴垫及内衣裤，保持局部清洁、干燥。
4.5 协助医生取出宫腔水囊
（1）向产妇做好解释工作，以争取产妇的配合，缓解产妇紧张焦虑情绪。在取水囊的同时给予缩宫素静脉滴注，以促进子宫收缩。取出水囊后2h内仍需密切观察阴道出血量，以防发生再出血。
（2）监测体温变化，如体温异常，产妇出现寒战、高热、恶露量多、异味等情况，应考虑感染的可能，立即汇报医生，遵医嘱给予抗感染治疗。
5.产后出血测量方法
5.1 称重法
失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接生前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。
5.2 容积法
用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
5.3 面积法
可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量如血染纱布10cm*cm为10ml；15cm*15cm为15ml。
5.4休克指数法
SI=脉率/收缩压（mmHg）
SI=0.5为正常
6.产后出血处理
6.1 措施
（1）产后出血的早期发现、及时处理能大大降低产妇严重并发症和死亡率。
（2）产妇分娩后，应客观测量并记录出血量，以早期发现产后出血。
（3）产科医护人员必须熟悉针对产后出血的处理常规，能保证迅速、正确使用药物、仪器，能迅速让应到场抢救的人员及时到位。
（4）产房、手术室应事先备好救治产后出血的常用药及相关物资。
6.2 建立至少两条以上的有效的静脉大通道；必要时进行颈外静脉穿刺或中心静脉置管。
6.3 补充血容量输液速度
（1）晶体溶液——最初15～20min，输入1000ml，第一小时至少2L半小时后评价：休克症状改善，继续1L/6～8h滴注休克症状；无改善——输血。
（2）胶体溶液——输晶体溶液1～2L，胶体溶液0.5～1L血液；原则上Hb50～70g/L、HCT＜24%时输血 HCT达到30%时效果较好。
7.护理计划与经过
见表1。
8.产后出血的应急预案（我科）
8.1 按摩子宫，汇报医师，准备抢救车。
8.2 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱应用宫缩剂，纠正休克，补充血容量，抽取血标本，备血。
8.3 给予吸氧，保暖。
8.4 监护病人，密切观察生命体征和出血情况，并做好记录。
8.5 出血持续不见好转可准备手术或血管介入栓塞术。
8.6 保留导尿，遵医嘱记录24小时出入量。
9.总结
9.1 对产后出血高危因素的准确评估。
9.2 密切的病情观察及正确用药是抢救成功的关键。
9.3 临床思路——风险预警、风险控制。
9.4 产后出血重在预防。
9.5 准确、快速评估出血量。
9.6 有效静脉通道的快速建立。
9.7 持续的质量改进。
10.做好心理护理
绝大多数产妇对大出血存在恐惧心理，因此，在抢救产妇的同时，我们要做好必要的解释，鼓励产妇说出内心的感受，释放心理压力，给予产妇关心和关爱，增加其安全感，消除其紧张、恐惧的心理，从而积极配合医护人员的治疗与护理。
【参考文献】
[1]妇产科学第八版[M].人民卫生出版社,2013.3.
[2]中华妇产科杂志.
[3]产后出血预防与处理指南（2014）.
[4]王晶.宫腔填塞水囊治疗剖宫产术后出血的护理[J].现代医药卫生，2013，29（21）:3302-3303.
[5]温艳丽.宫腔水囊压迫止血治疗产后大出血的临床护理分析[J].中外医学研究,2013,(33):69-70.
论文作者:管雨晨
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/7
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