广西医科大学第六附属医院麻醉科 537000
【关键词】七氟醚；小儿；麻醉
七氟醚是一种新型吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，具有诱导快、呼吸道刺激小、溶解度低，并且吸收和清除迅速，苏醒快、麻醉深度易调节、对循环抑制轻、有一定的肌松作用等优点。目前已较广泛应用于临床麻醉，麻醉诱导易为患者所接受，麻醉维持具有良好的可控性，在小儿麻醉中具有明显优势是其它药物无法相比的，它为吸入诱导在技术上和原理上开创了新的麻醉方法。本文就其在小儿吸入麻醉中的临床应用作一综述。
1.七氟醚在小儿吸入麻醉诱导中的应用
七氟醚是一种新型吸入性麻醉药，具有起效快、苏醒快、对呼吸道刺激小，患儿易于接受[1]的特点，在小儿麻醉诱导中具有明显的优势。全凭七氟醚吸入麻醉在小儿全麻诱导中分低浓度和高浓度初开始两种，低初始浓度方法最初予低浓度，逐渐增加剂量直到病人被麻醉。而高初始浓度方法，开始即将七氟醚挥发罐浓度调至7％～8％，新鲜气（氧气）流量调至6-8L／min，吸入前反复用新鲜空气冲洗几次，使七氟醚充满呼吸回路，然后将面罩紧扣患口鼻部，随着患儿呼吸波动人工辅助呼吸。每10秒测睫毛反射，待睫毛反射消失后将七氟醚吸人浓度调至4-5％，每1 min测试疼痛反应，待患儿疼痛反射消失后建立静脉通路，下颌松弛，心率减慢即可行气管插管或喉罩插管或静脉穿刺。两者相比较短高初始浓度法诱导时间更短，更适用于小儿快速麻醉诱导。邓小明等报道睫毛反射消失时间为（30-55）s[2]，气管插管时间为（70-90）s。梁勇升等研究报道吸人七氟醚后睫毛反射消失时间为（38．6±3．8）S，疼痛反应消失时间为（59．4士6．2）s，气管插管时间（81．2士6.4）s[3]；在七氟醚与异氟醚的对比研究中发现：小儿使用高浓度（8％）七氟醚的吸入诱导平稳而快速，与用异氟醚相比，睫毛反射消失时间和疼痛反应消失时间均明显缩短。应用高浓度氧七氟醚快速吸入诱导迅速平稳患儿乐于接受，呼吸系统并发症少[4]。但是对小儿麻醉诱导七氟醚开始的浓度到底多少合适尼？有报导健康志愿者用2－3％七氟烷，在第五次呼吸时就丧失知觉。4％七氟烷患者2分钟意识消失。用1－2MAC诱导，无咳嗽反射，更适合儿童高浓度诱导。李师阳等报道单纯吸入高浓度七氟醚诱导可为小儿提供满意的经口气管插管[5，6]。研究认为：浓度越高，诱导速度越快，随着七氟醚吸入浓度的增加意识消失的时间明显缩短[7]。但8％的七氟醚吸入麻醉诱导呼吸道的不良反应，包括咳嗽，喉痉挛，呼吸抑制等的发生率比低浓度时高。而6％的七氟醚诱导迅速，不良反应发生率低，可推荐用于儿童的吸入诱导。孙莹杰等研究发现：七氟醚对小儿食管下段括约肌张力影响较为轻微，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，在小儿麻醉诱导时有防止反流误吸的作用[8]。王凯元等研究结果表明，伴随七氟醚吸入，BIS值呈下降趋势，睫毛反射消失时BIS值为72±21，疼痛反射消失时BIS值为46±24，而后BIS值均维持在40一60，表明8％和4％七氟醚浓度可以分别为婴儿气管插管和动静脉穿刺提供充分的镇静。因此目前普遍认为七氟醚高浓度（6％-8％）的吸入诱导适用于小儿麻醉诱导，特别是困难气道或饱胃、腹压高的小儿，并且是安全有效的麻醉诱导。
2.大流量高浓度七氟醚用于小儿先天性心脏病手术麻醉诱导
小儿先天性心脏病患者常常术前会因哭闹而加重病情，对小儿的心理造成一定的阴影，之前主要是以氯胺酮肌注后入手术室，然后开通静脉通路，再进行麻醉诱导。由于恐惧打针、疼痛等，患儿常不合作、挣扎、哭闹，肌张力增加，影响静脉穿刺。研究发现七氟醚诱导中心率不变或略增加，吸入高浓度七氟醚后心率平稳。插管后心率增加显著性的原因可能与静脉注射阿托品有关。小儿心输出量的维持主要靠心率的维持，也为七氟醚安全用于小儿先天性心脏病手术的麻醉诱导提供了一定的依据。对于不配合的小儿，单纯吸入高浓度七氟醚诱导可为小儿提供满意的经口气管插管[5，6]。通常小儿在20-30秒之内意识消失，睫毛反射消失。吸入七氟醚麻醉在小儿麻醉诱导中起到很大作用。相对与氯胺酮基础麻醉相比，显著缩短哭闹时间，不引起分泌物的异常增加[5].七氟醚的MAC恒定，对脑血管的自主调节无明显抑制，心血管系统稳定性良好，对呼吸功能影响小。有研究指出，七氟醚对心肌有保护作用[9]，能增加正常心肌的能量储备，使心肌ATP水平升高，心肌缺血后Ca2+一ATP酶活性升高，显著延缓心肌ATP的耗竭[10]。七氟醚对血压的影响更主要的是由于外周阻力下降，而不是心肌抑制的结果。七氟醚血气分配系数小，可控性强，减小吸进浓度麻醉很快减浅，血压下降无需补液或使用升压药物。有报道七氟醚诱导用于紫绀型患儿可以防止或减轻患儿哭闹，减少缺氧发作；用七氟醚后会出现血压轻度下降和心率轻度减慢，对维持心输出量和防止右室流出道痉挛有重要意义[11]，且诱导迅速、呼吸系统并发症少，增加了诱导的安全性。
3.七氟醚在小儿麻醉维持中的应用
理想的麻醉药是安全、起效快、代谢快、在体内无蓄积。七氟醚具有诱导快、对呼吸道无刺激、溶解度低，并且吸收和清除迅速，苏醒快、麻醉深度易调节、对循环抑制轻、有一定的肌松作用等优点已经在麻醉中广泛应用。七氟醚的血／气分配系数低，仅为0．63。起效迅速，停药后苏醒快，气味的刺激性小，因此被推荐用于小儿全麻诱导[12].七氟烷在血液中的较低溶解度导致其在麻醉诱导时肺泡药物浓度快速上升而停止吸入后又快速下降。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆人体中只有不到5％的七氟烷吸收后会被代谢[5].对于小儿，特别是婴幼儿，由于七氟醚的镇静、肌松作用，仅用其进行麻醉维持（2％～3％）就可以达到满意的麻醉效果，避免了应用肌松药和芬太尼等药物引起的苏醒延迟，对于全程使用七氟醚进行麻醉维持的小儿（包括新生儿），在手术结束8～10分钟后基本都能恢复自主呼吸.Sale[12]等研究显示七氟醚与地氟醚维持相比，七氟醚组苏醒时间短，速度更快。曹建平等报道了低流量（新鲜气流1L/min）七氟醚麻醉不会影响小儿血压和心率改变，对肝肾功能也无损害，能安全有效地应用于小儿麻醉。七氟醚有芳香味，无呼吸道刺激，易于被小儿患者接受[13]。特别在小儿短小手术中的应用。在眼科手术，耳鼻喉科，唇腭裂手术中广泛应用。王东披等报道七氟醚用于小儿患者有良好的肌松效果，提供良好的手术条件[14]。对于肌松要求不高的短小手术，全凭七氟醚吸入麻醉，不仅可以提供良好的手术条件，还可以快速拔管，是一种安全可行的全麻方法。随着喉罩技术水平的提高，喉罩置入七氟醚麻醉在小儿门诊手术以及外科短小手术中具有明显优势。
4.七氟醚在小儿吸入麻醉后苏醒的情况
小儿七氟醚麻醉后最常见的问题是苏醒期躁动，关于这一问题向来争议不断。有报道苏醒期躁动发生率比较高，可达21%，有更高可达50%以上，主要发生在全凭七氟醚吸入麻醉中发生率较高。目前对七氟醚苏醒期躁动机理尚不太清楚。sik等人报道了七氟醚可以低流量用于小儿麻醉，且术后并不增加小儿的躁动。孙英等报道小剂量丙泊酚可减少七氟醚麻醉下手术患儿苏醒期躁动的发生率[15-16]。防治小儿苏醒期躁动的方法主要有：术前使用安定类药物，术中间断静脉注射苏芬太尼或丙泊酚，手术结束后提前关闭七氟醚吸入，使用高流量新鲜空气快速过度通气，把剩余肺泡内残留的七氟醚排除体外等，术后苏醒快速平稳。
5.问题和展望
七氟醚是一种新型麻醉药，已广泛应用于临床麻醉的多个领域。但在小儿麻醉的临床应用研究较少。本文七氟醚在小儿吸入麻醉的临床应用研究，表明七氟醚在小儿吸入麻醉中是安全有效的，值得推广。但由于目前七氟醚的价格与其他药物相比还是比较昂贵的，并且和钠石灰接触可引起反应产生有毒物体，所以目前它的临床使用还受一定的限制。怎样解决钠石灰毒性？小儿大量吸入七氟醚对肝肾功能的有否影响，临床病例经验积累尚少，有待于进一步的探讨。
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论文作者:刘瑞军
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
标签：小儿论文; 诱导论文; 手术论文; 浓度论文; 反射论文; 心率论文; 全麻论文; 《航空军医》2016年第7期论文;