骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种慢性进行性疾病，在全世界范围内发生致残和致畸的几率很高。其特点是关节基质解体，软骨细胞明显减少，其中以KOA最常见。其临床表现为疼痛、肿胀、僵硬等症状，严重影响患者的生活质量，造成巨大的社会经济负担。在美国，15%的人患有关节病，其中43%是OA患者。关节炎的发病率与年龄的增长成正比。女性患者的发病率高于男性。65岁以上人群患病率高达68%[1]。目前，KOA的主要治疗方法包括保守治疗和手术治疗。根据K-L KOA的影像学分类，将X线平片KOA成像分型分为5级，0～4分。分数越大，病情越严重。根据k-l分类和患者的临床症状、体征，选择最合适的治疗方案是必要的。1病因及临床特征1.1病因 根据膝关节骨性关节炎的病因是否有其他全身和局部的致病因素，可分为原发性膝关节骨性关节炎和继发性膝关节骨性关节炎。原发性膝骨关节炎的病因尚不十分清楚。一般认为可能与肥胖、年龄、性别、职业等因素有关。对于原发性膝关节骨性关节炎，临床上往往很难准确确定病因，检查也很麻烦。临床检查时，要求有关医务人员调查其他致病因素，作出最终诊断。继发性膝关节骨性关节炎的致病因素很多，可以更好地界定。经分析，主要原因是长期慢性磨损、关节损伤、炎症等。1.2临床特征 膝关节骨性关节炎发生后，患者会有一系列的特点，这将影响膝关节的正常活动，降低患者的生活质量。其常见临床表现为疼痛、僵硬、肿胀、膝关节活动受限、活动性疼痛加重等。在客观体征方面，可有发热、乏力、恶心、呕吐等表现。病情严重的患者关节腔会流脓，脓液会被切开引流，通过检查可以发现有病原菌存在。2治疗进展综述2.1口服药物治疗2.1.1症状缓解药物2.1.1.1 NSAID NSAID通过抑制环氧化酶在前列腺素合成中发挥作用，从而控制炎症的发展。然而，非甾体抗炎药的不良反应限制了其作为临床一线药物的长期使用，包括增加皮疹、过敏、心血管疾病、肾损伤和出血风险[2]。最常见的胃肠道相关并发症可能是无症状的，或可能导致胃和小肠通透性增加，甚至出血、糜烂、溃疡、穿孔、间隔狭窄和空肠。回肠功能障碍，有时致命。虽然NSAID KOA（膝关节骨性关节炎）治疗中发挥了巨大作用，但由于其不良反应，如关节软骨保护剂，如硫酸氨基葡萄糖、氨基葡萄糖盐酸盐、硫酸软骨素（CS）和双醋瑞因，逐渐被其他药物所取代，这也能改善患者的症状，延缓软骨退变，与非甾体抗炎药有相似或更好的治疗效果，可减少胃肠道不良事件的发生。2.1.1.2其他常用症状缓解药物 解热镇痛药，如乙酞氨基酚、布洛芬；非阿片类药物，如曲马多；阿片类药物，如吗啡、可待因。这些药物已广泛应用于治疗OA，减轻疼痛和关节肿胀。然而，由于解热镇痛药物的抗炎作用较弱，它们大多用于k-L1患者或与nsaid联合治疗2级关节炎患者。至于非阿片类和阿片类药物，由于其镇痛作用强，长期成瘾，很少通过口服给药来缓解症状，但多用于不能止痛或有禁忌症的关节炎患者，以及术后OA患者。2.1.2延缓病情进展药物2.1.2.1氨基葡萄糖 研究发现，关节软骨保护剂的应用是治疗OA较为合理的药物，它不仅能刺激软骨组织中蛋白多糖和胶原的合成，还能抑制胶原酶和蛋白多糖降解酶的活性。减少蛋白多糖和胶原蛋白的降解。氨基葡萄糖是葡萄糖的羟基被氨基取代的化合物。它也是软骨组织的主要成分[3]。它以葡萄糖胺聚合物的形式存在。它具有渗透性，能吸收水分，使软骨膨胀，抵抗软骨的压缩应力。葡萄糖胺还能提高滑膜产生透明质酸（HA）的能力，维持关节腔内HA的正常水平。葡萄糖胺是一种天然的葡萄糖胺，用于治疗OA，调节软骨胶原的合成，具有温和的抗炎作用[4]。2.1.2.2 CS CA是一种广泛应用OA治疗的糖胺聚糖软骨保护剂。CS被吸收后作用于关节软骨，减缓OA的进展。其作用机制与葡萄糖胺类似。CS可显著缓解KOA（的症状，该机制是糖胺聚糖生物合成的第一底物，同时还产生与软骨保护相关的其他软骨蛋白多糖。由于蛋白多糖在软骨亲水功能中起着重要作用，增加蛋白多糖的合成可能有助于改善OA[5]。CS治疗OA的特点是抑制基质结构蛋白的减少，逆转过度合成的分解代谢过程，减少前列腺素E2的产生，干扰核因子kb-dna与软骨细胞和滑膜细胞的结合。CS在减轻疼痛和改善lequesn指数方面比安慰剂更有效，但同时增加了腹泻的风险。研究人员得出结论[6]，尽管CS的治疗过程很长，但在整个试验期间，有效率是一致的，并逐渐增加。即使在治疗结束后停止治疗，效果也比非甾体抗炎药持续时间长。CA作为OA的缓解药物在临床上应用广泛，但由于其特殊的分子组成，其作用范围相对而言存在一定的局限性。2.2关节腔药物注射治疗2.2.1透明质酸钠 罗马大学物理医学与康复中心对关节内注射（IA）治疗OA的临床标准的适用性提出了共识。IA注射液是治疗OA的一种侵入性药物。将治疗药物直接注入关节腔。常用的治疗药物有类固醇激素、透明质酸、富血小板血浆（PRP）[7]。IA HA是KOA的有效治疗方案。AAAOS治疗关节疾病的指南中也推荐了这一点。认为该方法能减轻关节疼痛，改善关节功能，延缓关节损伤。2.2.2 PRP PRP也已成为IA的常见药物。PRP是从病人血液中离心得到的一种血小板浓缩物。其中血小板
、致密颗粒中活性蛋白种类非常丰富，据统计近1600种，其中
颗粒中含有表皮生长因子、血管内皮生长因子、血小板衍生表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子1、转化生长因子
、血小板衍生生长因子等，作为活性蛋白，它们均对关节软骨愈合具有较好的促进作用。除此之外，致密颗粒中存在多巴胺、组胺、腺苷三磷酸、钙、血清素以及腺苷二磷酸等，对于退化组织再生也有积极的促进能效[8]。比较试验表明[9]，KOA治疗膝关节炎优于HA。PRP与生长因子和细胞因子的有效结合也被证明能增加内源性ha的含量。Kon等人说明PRP注射液对关节退行性变程度低的青年患者是安全的，具有减轻疼痛、改善膝关节功能和生活质量的潜力。2.3.外科手术治疗2.3.1关节镜下关节腔清理 关节镜检查后疼痛减轻，恢复快。KOA成功率约为70%。该手术为KOA保守治疗失败的老年患者提供了较好的选择。关节镜作为一种微创技术，在膝关节OA的治疗中具有无可比拟的优势。同时，随着KOA微创治疗观念的不断完善和关节镜技术的成熟，关节镜下治疗膝关节骨性关节炎不仅局限于症状改善，延缓关节退变的进展，延缓了膝关节置换术的保守治疗，但仍有一定的局限性。也可以适当修复局部软骨缺损，从而尽可能恢复膝关节的正常组织结构和生物力学特性。2.3.2胫骨高位截骨术(HTO)/胫骨近端截骨术 1958 KOA首次应用HTO矫正膝关节畸形。在考文垂于1965年发表HTO的长期研究结果后，该手术被扩展到治疗内侧室关节炎。截骨术是通过改变膝关节内外腔的负荷分布，减轻关节疼痛，延缓关节退变过程，最终延缓tka的发生。目前，HTO技术得到了改进，根据膝关节畸形的类型和病变程度，实施了外侧闭合楔形截骨术、内侧开放楔形截骨术、穹窿截骨术、雪佛龙截骨术、使用外固定器逐步矫正膝关节畸形等多种手术方式，且每种手术都有其优点和适应症。2.3.3单间室膝关节置换术(UKA)/单骼置换术与HTO相比，UKA在功能改善、疼痛评估、并发症发生率等方面表现更好。虽然接受HTO治疗的患者关节活动度较好，外翻HTO有利于青年患者更好的关节活动度，但UKA更适合老年患者，患者康复时间短，功能恢复快，UKA有提高患者远期疗效的趋势。UKA还能提供更好的生活质量，缩短完全负重前的康复时间，降低围手术期并发症的发生率[10]。对于65岁以上的患者，每多活一年，有1.5倍的HTO失败风险。因此，与HTO相比，UKA更适合老年患者。准确掌握骨性关节炎患者的年龄、活动度、骨性关节炎的分型、患者的选择等适应证是非常重要的。此外，随着手术技术的进步、植入物的设计和手术方法的改进，UKA已成为一种更可靠、更有效的治疗方法。2.3.4 TKA 随着人们对改变与健康相关的生活质量的关注，越来越多的OA患者将其作为治疗目标。TKA是20世纪出现的一种治疗OA的新方法。目前TKA是骨科手术治疗OA最常用的方法之一。TKA能大大减轻OA患者晚期关节疼痛，改善关节功能，在术后康复活动中，TKA的可能益处不仅能减轻疼痛，恢复关节功能，而且能提高冠心病的风险，甚至保护原发性心脏病。结束语：OA的治疗方法有很多，但从根本上说，这些方法都只是疾病发生后的补救措施，都有其局限性和缺点。目前尚无有效的防治或逆转OA的方法。到目前为止，研究人员还没有为数以百万计的OA患者开发出有效的疾病治疗药物，主要原因是该病的发病机制还不完全清楚，还需要进一步的研究。参考文献：[1]李常存.膝关节镜治疗膝骨性关节炎的临床有效性及影响因素研究[J].中国疗养医学,2017,26(11):1180-1182.[2]谢卫娜,谢川.中医骨科康复治疗老年骨性关节炎的临床效果分析[J].内蒙古中医药,2017,36(12):55-56.[3]李洪涛,刘昊,等.电针治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效分析[J].中医药学报,2017,45(1):110-113.[4]吕德荣,仇立春.人工膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎疗效分析[J].中外医疗,2017,36(14):85-87.[5]彭芳.外治法治疗膝关节骨性关节炎临床研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(4):143-144.[6]卞胡伟,蒋涛,吕正祥,等.中医敷贴疗法治疗膝骨性关节炎的研究进展[J].环球中医药,2018,11(5):158-161.[7]王精明，王爱平.膝关节骨性关节炎患者运动治疗护理方案的研究进展[J].中华护理杂志,2019,54(3):458-462.[8]蔡乙凤.温针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效分析[J].实用中西医结合临床,2018,18(12):45-47.[9]郭松涛,刘晓庆,张丽,等.中医骨科康复治疗老年骨性关节炎的疗效分析[J].内蒙古中医药,2017,36(14):130.[10]郭勇剑.综合康复治疗膝关节骨性关节炎疗效分析[J].基层医学论坛,2017,21(14):1756-1757.作者简介：刘培，男，1986年9月21日，汉，四川省成都市人，职称医师，学历本科，研究方向骨性疼痛。论文作者:刘培
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第6期
论文发表时间:2019/11/29
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