周敏 蹇素（通讯作者）
（川北医学院附属医院普通放射科 四川 南充 637000）
【摘要】 目的：探讨小儿气管异物取出术的围手术期护理体会及并发症防治的措施，提高异物取出的成功率。方法：对64例全麻下行支气管镜异物取出术的患儿，术前、术中、术后实施精心、全面的安全护理，总结其有效的护理措施。结果：63例患者在支气管镜检查异物顺利取出，其中1例患者行气管切开后取出异物，无气胸、肺水肿等严重并发症发生。结论：充分的术前准备，积极的术中配合以及完善的术后护理是手术成功的关键。
【关键词】 小儿；气管异物；护理；并发症
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）11-0306-02
小儿气管异物是耳鼻喉科的最紧迫的急诊之一，多发生于3岁以下的儿童，常伴有咳嗽、不同程度气紧等症状。若异物在气管里存留时间过长，可并发肺部感染、肺气肿或肺不张，极度的呼吸困难可造成窒息而死亡[1]，所以，需尽快行气管异物取出术。我科于2010年9月～2013年3月共收治气管、支气管异物患儿64例，通过积极的手术治疗和有效的护理配合，患儿经手术取出异物后均痊愈出院。现将该围手术期护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
患儿64例，男38例，女26例；年龄10个月～4.7岁（2～3）；总气管异物16例占25%，支气管异物48例占75%，其中左支气管22例占34%，右支气管26例40%；异物存留时间2小时～3个月(一周左右)；异物的种类以花生米最多，为33例（51%），其次为西瓜籽、葵花籽、豆类，为26例（40%），另外有塑料帽、自动铅笔头等塑料制品5（7%）例。患儿均有确切的异物吸入史，有刺激性咳嗽伴（或不伴）呼吸困难。
1.2 方法
全部病例均采用异丙酚与芬太尼复合静脉麻醉。患者可不给术前用药，烦躁者亦可适当给予安定等镇静药，入室后开放静脉通路，常规面罩吸氧，静脉给予芬太尼0.004mg/kg、异丙酚2mg/kg静脉诱导，声门部1%丁卡因喷雾2次防止喉痉挛，随即置入麻醉喉镜，经麻醉喉镜导入气管镜，气管镜的氧气孔接麻醉机的氧气管供氧，退出麻醉喉镜，通过气管镜用合适的异物钳夹取异物，术中根据患儿情况可给予静推地塞米松5mg，异物取出后撤出气管镜，继续观察防止继发性喉水肿，若怀疑喉水肿则带管送至ICU（共14例），待喉水肿消退后送回病房，其余拔管后的患儿基本清醒后送回病房。
2.护理
2.1 术前准备
2.1.1术前将患儿及家长安置在安静舒适，光线柔和温湿度适宜的环境中，使患儿保持平静。
2.1.1术前将患儿及家长安置在安静舒适，光线柔和温湿度适宜的环境中，使患儿保持平静，向家属了解患儿吸入异物的种类、大小、误吸时情况及所在位置，强调手术的风险及注意事项，消除家长的畏惧心理以取得家属的理解与配合。若患儿呼吸尚平稳，血氧饱和度监测正常，术前6～8h禁食、禁水，婴儿(2岁以下)术前4h禁食，若呼吸困难则紧急送往手术室。术前称体重要准确，是麻醉给药、术中输液的重要依据。
2.1.2手术及抢救用物准备 术前备好合适的直达喉镜、气管镜、异物钳、小儿面罩，完好的负压吸引器及冷光源，保证氧气正常。为防患儿窒息，需备好型号合适的气管导管、吸痰管、口咽通气道、气管切开包、抢救药品等。
2.1.3建立静脉通路 良好的静脉通路是麻醉师及术中用药的基本保证，也是抢救患儿不可缺少的措施[2]。小儿自制能力差，多不能很好配合，所以患儿进入手术室，巡回护士与麻醉师共同核对患者后，在手术准备间由家属陪同下肌肉注射氯胺酮5 ～ 8 mg/kg 行基础麻醉，患儿入睡后再送入手术间行静脉穿刺。
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2.2 术中护理
2.2.1麻醉配合 协助麻醉师连接好心电监护各导线，准确计算患儿体重，正确掌握用药剂量，尽快使患儿进入麻醉状态。术中有发生窒息的危险，需配合麻醉师做好气管插管和心肺复苏的准备。
2.2.2手术体位 患儿取仰卧位，头伸出手术台，肩与床头平齐，肩下垫软枕，头后仰，由助手固定头部。注意头位应随气管镜的深入而随之改变，使喉、气管和支气管成一直线，便于异物取出。
2.2.3术中病情观察 术中巡回护士要密切观察患儿的口唇颜色及呼吸、血氧饱和度的变化。一旦发现口唇紫绀、屏气、血氧饱和度低于70%，立即告诉医生停止手术，退出气管镜，使用面罩加压吸氧，加深麻醉，待血氧饱和度上升到98%以上再行手术。
2.3 术后护理
术毕协助麻醉师及时吸出口腔、气管内分泌物，以预防误吸。吸痰管粗细合适，吸痰动作轻柔，尽量减轻对咽喉和气管壁的刺激，预防喉头水肿的发生。术中异物取出困难，反复多次进出气管镜引起喉头水肿者，术后可给予雾化吸入至症状缓解。术后在手术室继续吸氧，待吞咽反射恢复，基本清醒，自主呼吸正常，脱氧20min血氧饱和度95%以上方可送回病房。送前先通知病房护士，准备好心电监护、氧气和吸痰器。返回病房途中，让患儿头偏向一侧，保持呼吸道通畅，密切观察口唇颜色和呼吸，到病房后平卧位休息，禁食水4小时吸氧，心电监护，4小时保证，安全。由于支气管镜的刺激，气道高反应等因素部分患儿会出现喉头水肿或痉挛，术后少说话，小儿避免哭闹，支气管切开术的患儿应密切监护，保持气管导管通畅，辅助吸痰时动作轻柔，防止继发性气管损伤。
2.4 并发症防治
患儿清醒前出现舌后坠，可放入口咽通气道，若麻醉浅不耐受，应立即托起下颌，同时面罩吸入100%纯氧，能很快缓解；术中出现喉、气管痉挛造成发绀者，快速取出异物加压供氧可缓解；由于手术时间长或术中经常变换头颈部体位，使手术器械与喉黏膜间产生摩擦，容易引起喉头水肿，术后充分吸氧，静脉注射地塞米松5mg可防治，必要时可用雾化吸入，减轻局部应急反应，减少渗出。无效时立即行气管插管，插管困难者气管切开。
3支气管异物是可防可控的，对年轻家长进行一些基本医学常识普及，增强安全意识，支气管异物是完全可以避免的以上64例支气管异物其中63例是通过支气管镜安全顺利取出的，其中一例是通过支气管切开术取出。本组64例患儿异物取出顺利， 1例患儿（1岁4月）因吸入塑料帽体积较大，形状不规则，尖角较多，无法通过声门取出，经气管切开后最终取出异物。所有患者无气胸、肺水肿、纵膈气肿喉头水肿痉挛等严重并发症出现，未行气管切开患者经抗炎治疗，2～5d后痊愈出院，气管切开患儿术后5天封管，第6天成功拔管，10天后痊愈出院。
讨论，向家长宣传气管异物发生的原因，提高对气管异物的认识，气管异物是可以预防的，给孩子养成良好的饮食习惯，不要让孩子边玩边讲话，边吃东西，家长也不要在孩子吃东西的时候逗孩子，3岁以内的孩子最好不要吃瓜子豆类，果仁类食物，更不能让孩子自己剥带壳类坚果，从小培养孩子良好的个人习惯，不要将各种物品放入口中或鼻子里，杜绝支气管异物的发生。
在小儿活动范围内应避免放置小物品，入小纽扣，图钉，硬币，等，防止发生意外。
如已经发生气管异物不要慌张，尽早就医行支气管镜检查，尽早取出，避免出现内膜炎症及黏膜糜烂，对反复咳嗽 ，疑似气管异物的患儿要尽早行支气管镜检查确诊，接受相应治疗。
指导患儿家长及时有效的紧急措施
（1）倒立法发现婴幼儿误吞食物或物品后发生阵发性咳嗽。无法自己吐出时，家长可以立即到提两腿，头向下垂，同时轻拍背部，这样可以通过异物的自身重力和咳嗽时胸腔内气体的冲力，迫使异物向外咳出。
（2）吐发，用手指伸进口腔，刺激舌根催吐，适用于较靠近喉部的气管异物。
4.结论
小儿气管异物多为急诊，及早手术取出异物是抢救患儿的唯一方法。资料证明呼吸道哽住后10MIN,为抢救的黄金时间，本组4例患儿因异物较大，患儿剧烈呛咳并有口唇发绀等缺氧的表现，同时听诊两肺不满哮鸣音，两肺底有湿罗音(血氧饱和度在85%以下，心在140以上应紧急手术，原因是异物进入主气管或左右大支气管后，导致两肺或单肺通气障碍，引起引起缺氧或者二氧化碳蓄积肺动脉高压，急性呼吸和循环功能障碍而引起，较小异物被吸入器官或者支气管，因气道堵塞不严重，且症状较轻患儿仅表现偶尔呛咳或者刺激性咳嗽，有可能被误诊为感冒或 上呼吸道感染，患儿均有不同程度的发热，肺部感染等临床表现，经抗感染，平喘治疗后，在行异物取出书 )。
患儿年龄小多哭闹，自制能力弱，大多不能主动配合，加之咳嗽反射不健全随时可能发生窒息而危及生命，护理人员要手术室保证手术器械、抢救物品、药品完好齐全非常重要[3]；充分的术前准备保证手术顺利进行，术中取异物时动作轻柔、准确、稳定、配合默契，可减少喉头水肿等并发症的发生；合适的体位、术中密切观察病情变化，保持有效通气是保证患儿生命安全和手术成功的关键；对患儿围手术期精心、有效、全面的护理能够提高手术的成功率，促进医患关系和谐发展，也是护理人员自我完善的必要前提。
【参考文献】
[1] 田勇泉.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:245-248.
[2] 周秀华.急救护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:66-83.
[3] 梁建民,刘晖,汪立等.呼吸道异物救治中一些特殊情况的处理[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(8):430 -431.
论文作者:周敏,蹇素（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/19
标签：异物论文; 气管论文; 患儿论文; 支气管论文; 手术论文; 水肿论文; 术前论文; 《医药前沿》2016年4月第11期论文;