薛 梅1 许燕玲2*通讯作者
1.上海交通大学附属第六人民医院肿瘤放疗科 上海 200233；
2.上海交通大学附属第六人民医院护理部 上海 200233
【摘 要】目的：探讨鼻咽癌调强适形放疗口腔粘膜反应护理干预效果。方法：选择首次根治性放射治疗鼻咽癌患者100例，随机分为对照组50例和干预组50例，对照组给予传统常规护理模式，放疗初期单一的健康宣教，出现口腔粘膜反应后，护士遵医嘱给药或给予口腔常规护理；干预组患者在上述基础上根据患者及家属的文化背景、个人生活习惯、对治疗的配合度、放疗方案的个体差异及不同年龄等主动实施个体化的干预。根据RTOG分级，比较两组患者在调强放疗期间口腔粘膜反应的发生率及程度。结果：干预组口腔粘膜反应程度比对照组明显降低（P＜0.001）。结论：对鼻咽癌患者实施有效的护理干预，可减轻口腔粘膜炎的发生和发展。
【关键词】鼻咽癌；调强放疗；口腔粘膜反应；护理干预
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0499-01
鼻咽癌是一种常见的头颈部肿瘤，紧邻颅底，手术切除困难，对放射线敏感。放射治疗是鼻咽癌首选和最有效的治疗方法[1]。放射性口腔粘膜反应是鼻咽癌放疗中最常见，也是患者最难以忍受的急性并发症之一[2]，主要出现口腔疼痛、粘膜糜烂、溃疡，甚至口腔感染，是导致放疗中断的常见原因，影响患者的生存质量和治疗效果。做好放射性口腔粘膜反应的护理，对减轻患者的痛苦，顺利完成放疗计划具有重要的作用。我院自2005年起对头颈部肿瘤患者实施调强适形放射治疗技术（IMRT），放疗过程中实施口腔粘膜反应护理干预，降低了口腔粘膜反应的分级，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年10月—2012年10月在本科室治疗的100例均经鼻咽部活检病理学诊断为鼻咽癌并拟行根治性放疗的患者，随机分为对照组和干预组。两组患者一般资料比较差异无显著意义，具有可比性。
2 方法
采用问卷法收集资料，所用问卷为一般资料问卷。由专人采用统一的解释讲解并填写表格。放疗第1—2周内每周观察评估口腔粘膜并记录，放疗第3周至疗程结束每天观察评估口腔粘膜并及时记录。
2.1 护理方法[3][4] 对照组给予传统常规护理模式，放疗初期单一的健康宣教（即介绍治疗方式方法、可能会出现的放疗副作用、放疗注意事项及饮食指导。在MRT治疗中出现口腔粘膜反应后，护士遵医嘱给药或给予口腔常规护理。干预组患者在上述基础上根据患者及家属的文化背景、个人生活习惯、对治疗的配合度、放疗方案的个体差异及不同年龄等，针对性采用板报、健康宣教册分章节解释、公休座谈会及个别交流等实施个体化的护理干预。
2.2 入组标准：经组织病理学证实为原发性鼻咽癌患者。放射治疗方式及剂量：根治性，IMRT，66Gy；治疗时间：6周，30次（每周5次）；卡氏评分＞70；无放疗史。排除标准：有糖尿病史，原发灶有放疗史，有转移者。
2.3 急性口腔粘膜的临床分级
急性口腔粘膜的临床分级参照美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group,RTOG）.0级：无变化；I级：口腔粘膜充血水肿、红斑、口咽干燥、轻度疼痛，偶发，进食固体食物困难；Ⅱ级：斑点状白膜，粘膜明显充血水肿，有红斑、溃疡形成，中度疼痛，间歇性，可耐受，进软食困难；Ⅲ级：主要是口腔溃疡，成片纤维性粘膜炎，粘膜极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜，疼痛剧烈，并影响进食，只能进流质饮食；Ⅳ级：粘膜大面积溃疡，常伴随有脓性分泌物，剧痛不能进食，需对症治疗。
2.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理，有序分类资料时行秩和检验。
P＜0.001为差异有显著意义。
3 结果
4 讨论
4.1 放疗前护理干预 叶政君[5]等研究表明，头颈部肿瘤放疗患者口腔溃疡发生的原因除放疗时电离辐射损伤外，还与患者本身口腔卫生习惯、有无口腔疾患、放疗护理相关知识的了解程度有关。黎容清[6]研究表明未重视口咽炎预防的患者，其发生较预防者早2~3天，可见预防护理的重要性。
4.1.1 放疗知识宣教 常规护理模式主动性缺乏，对患者具体指导及监督反馈不够；而对干预组患者将健康宣教具体化、直观化，保持与患者互动并适时指导监督患者对宣教措施的落实，保证患者对护理的依从性，同时重视患者在治疗全过程中的心理状态，及时疏导，体现护理干预的连续性、针对性、个体化。帮助病患之间建立互帮对子，交流治疗的心得体会，分享治疗的成功。
4.1.2 评估口腔情况 放疗前评估患者机体状况、口腔卫生情况及口腔粘膜情况，有口腔疾患者积极治疗，去除没有保留价值的残根、残冠和不合适的义齿，对牙周炎，牙龈炎的患者也应该采取相应治疗后再进行放射治疗[7]。
4.1.3 口腔护理指导 放疗前教会患者保持口腔卫生的方法， 培养良好的口腔卫生习惯，选择软毛牙刷，使用含氟牙膏刷牙，每日2~3次，每次刷牙至少大于90秒；饭后漱口，用吸吮和鼓颊交替动作以彻底清除食物残渣[8]，保持清洁，湿润。护士在患者三餐后询问并督促患者漱口。教会病人经常做张口动作，使口腔粘膜皱襞处进行充分的气体交换，破坏厌氧菌生存环境，防治口腔激发感染。经常做吞咽动作，可刺激唾液分泌，减轻口腔干燥[9]。
4.1.4 饮食指导 放疗后易虚热咽干、烦渴，引起食欲减退，进食少，免疫力低下，病变消耗增多[10]。鼓励患者多饮水，每日饮水2000ml以上，使放疗后肿瘤坏死组织产生的毒素尽快排出体外，出现口干症状时可用麦冬或金银花泡茶饮用。进食高热量，高蛋白，高维生素及含碳水化合物的食物，同时注意食物的色香味，少量多餐，多吃蔬菜水果、牛奶、鸡蛋，口干舌燥者多吃绿茶、西瓜、枸杞、蜂蜜、海参等，避免辛辣、刺激、粗糙、多刺的食物，禁食过冷、过热、过硬的食物，禁烟酒，减少对口腔粘膜的刺激。
4.2 发生口腔粘膜炎的分级护理
0级 此期患者无症状，一般在接受放疗1周内。主要是做好预防工作，多饮水，勤漱口，保持口腔清洁，湿润。同时鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，增强机体的抵抗力。
I级 丁雪辉[11]报导该期的反应发生率高达97.97%，大约在照射10次左右，放射剂量在11~20Gy时出现。在做好预防工作的同时，可给予患者巨和粒漱口液进食后含漱（等渗生理盐水加入巨和粒1.5mg混匀）、表面涂抹维生素E。注意饮食，多饮水，教会患者自行做好口腔护理，保持口腔清洁和卫生。
Ⅱ级 此期放射剂量大约在21~40Gy,患者进食疼痛，护士应做好安慰、解释、鼓励，告知患者反应的不可避免性和暂时性，使患者树立信心，坚持治疗。此期内根据患者的唾液pH值给予漱口液，一般放疗前口腔pH值在6.5~7.5之间，口腔pH值低于正常者可用1%~4%的碳酸氢钠液含漱，口腔pH值高于正常者，可用2%~4%的硼酸溶液含漱[12]，伴有口腔异味或出血情况时可选用1%~3%的过氧化氢溶液漱口。遵医嘱给予庆大霉素8万U、地塞米松2.5~5mg及糜蛋白酶4000u带氧雾化吸入，每日2~3次，预防口腔感染。从此期开始每天观察口腔粘膜反应至疗程结束并及时记录，为粘膜动态变化提供治疗依据。
Ⅲ级 一般放射剂量大约在40Gy左右，患者进食时口腔剧烈疼痛，因而产生恐惧心理，拒绝进食，护士应鼓励患者进食，告知患者饮食的重要性。当患者口腔糜烂，疼痛无法进食时，可遵医嘱在进食前15分钟口含0.9%生理盐水250ml加入0.4g利多卡因20ml混合液10~20ml，以减轻进食时的疼痛[13]。也可视病情适当给予静脉补充抗生素、维生素等，以保证身体得到充分的能量和营养摄入，提高机体免疫力，必要时给予肠外静脉营养。加强雾化吸入，每日3~4次，达到消炎，湿化，减轻水肿的作用。溃疡处喷雾贝复剂、涂抹溃疡散，口咽不易涂抹之处遵医嘱口服康复新，吞咽时在咽喉处停留1~2秒后可咽下。
Ⅳ级 加强做好口腔护理，溃疡出血者，用生理盐水棉球擦洗创面，清除坏死组织，同时督促患者增加漱口次数，每日8~10次。局部出血者，用冰生理盐水加止血药物含漱。遵医嘱给予肠外营养静脉输入及鼻饲饮食，局部及全身抗生素治疗，确保治疗持续性。
5 小结
放射性口腔粘膜炎是放疗过程中必然发生的一种并发症[14]。由于放射剂量、方法及患者的耐受程度不同，放疗的并发症发生率及严重程度也各不相同。常规的护理模式常在患者开始出现口腔粘膜炎反应后才进行对症护理，效果不太显著。本研究结果显示，进行早期护理防范性干预，保持口腔粘膜清洁，加强局部抗感染作用，减轻口腔粘膜的放射反应，缩短溃疡愈合时间，从而提高患者治疗依从性，保证治疗的顺利进行，继而提高患者的生活质量，延长生存期。
参考文献
[1] 赵 充.鼻咽癌调强适型放疗进展.实体肿瘤杂志，2004，19（4）：281.
[2] 林光惠.放射性口腔粘膜反应的防治[J].护士进修杂志，2003，11（18）：1032.
[3] 刘雨丝，黄培莲，龚海英.鼻咽癌调强适形放疗发生口腔黏膜反应33例护理干预[J].齐鲁护理杂志，2011，17（16）：40-41.
[4] 边志衡，邢长莉，江懿.鼻咽癌调强适形放疗中口腔粘膜反应的护理干预[J].西南国防医药， 2009，19（4）：418-419.
[5] 叶政君，毛先华，陈玉珍.头颈部肿瘤放疗患者并发口腔溃疡的护理研究[J].当代护士，2005，12：4-5.
[6] 黎容清.超分割后程加速放疗鼻咽癌病人口咽粘膜炎的观察[J].护理研究，2001，2（15）：34-36.
[7] 王桂云，王海燕，王波.头颈部放疗患者的口腔护理[J].中华新医学，2005，7（6）：810.
[8] 王小岩，孙建萍，张美珍.鼻咽癌病人放疗后的口腔护理[J].护理研究，2004，6（18）：1103.
[9] 冷明英，满莹.儿童及青少年鼻咽癌患者三维适形放射治疗的护理[J].护理学杂志，2007，22（11）：36-37.
[10] 林少峰，黄晓琦.鼻咽癌患者放射治疗的中西医护理[J].国际医药卫生导报，2008，14（6）：99.
[11] 丁雪辉.鼻咽癌放疗致口腔黏膜反应的护理[J].当代护士，2006，1：47.
[12] 吕淑新.鼻咽癌放疗患者口腔pH值变化的探讨.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（1）：95-96.
[13] 孙杨，祝林，杨爱仙.急性放射性口腔粘膜炎的预防和护理[J].国外医学护理学分册，2005， 24（9）：528~530.
[14] 牛巧凤.早期综合护理减轻鼻咽癌患者放疗副作用的效果观察[J].中华护理杂志，2001，36（6）：443-445.
课题基金类别：
上海市第六人民医院院级课题， 课题编号：0831
论文作者:薛梅,许燕玲
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：口腔论文; 粘膜论文; 患者论文; 鼻咽癌论文; 医嘱论文; 肿瘤论文; 护士论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;