广东省人民医院 广东省医学科学院 儿科重症监护室PICU 广东广州 51008
【摘 要】目的：探讨对体外膜肺氧合（ECMO）技术辅助治疗儿童重症暴发性心肌炎患儿的临床护理疗效，以提高护理质量。方法：对患儿进行呼吸机机械通气联合体外膜肺氧合（ECMO）86h，在ECMO过程中注意抗凝剂的使用剂量，管路固定，控制出血，预防感染等问题。结果：结合ECMO辅助支持治疗，患儿治疗23天后各个器官功能基本恢复正常，痊愈出院。结论：在早期发现心功能下降基础上，依据病情及早进行ECMO辅助治疗，可改善暴发性心肌炎的预后。
【关键词】体外膜肺氧合；暴发性心肌炎；护理；儿童
暴发性心肌炎（Fulminant Myocarditis，FM）起病极为凶险，临床进展迅猛，若救治不及时，死亡率极高。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是走出心脏手术室的体外循环技术，其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供，同时让衰竭的心肺脏器得以恢复。在抢救心脏术后的严重低心排血量综合症和呼吸功能衰竭的患儿中，起到了重要的作用[1-2]。而暴发性心肌炎合并心源性休克的患儿，同样存在低心排血量综合症，故存在使用ECMO的指证[3]。由于ECMO技术复杂，费用昂贵，既往一般不作为常规治疗手段，国内临床特别是儿科使用ECMO经验非常有限。随着重症医学的发展，ECMO作为心肺功能衰竭有效的支持治疗技术，越来越受到临床医师和护理人员的重视，我院PICU在心儿科，体外循环组，心外科等多个科室的积极配合下，于入院7.5h后应用ECMO成功救治急性暴发性心肌炎伴休克的患儿，现报告如下。
1 临床资料
一般资料 患儿，女，6岁，因“呕吐4天，精神差1天，怀疑暴发性心肌炎”由外院转入。入室体检：T：37℃，P：80/分，R：23次/分，Bp：66/38mmHg，中流量吸氧下，SPO2 100%。Wt：18kg。神志清，精神差，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率80次/分，心尖搏动弥散，律齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，肝肋下5cm，质软，边钝。入院当时立即告病危，重症监护，呼吸循环功能监测，建立深静脉通道，CVP、有创血压监测，因呼吸促，予气管插管机械通气，减少呼吸做功，组织相关科室急会诊，床边心脏彩超提示各房室普遍轻度增大，二尖瓣返流（轻-中度），三尖瓣返流（中度），心肌收缩舒张功能减低，LVEF：41%，FS：20%。经上述处理后在肾上腺素0.3ug/kg.min、多巴胺10ug/kg.min、多巴酚丁胺10ug/kg.min，米力农0.5ug/kg.min持续维持下，血压65/30mmHg，心率180-185次/分，末梢循环差，脑利钠肽前体>35000Pg/mL，高敏肌钙蛋白T1641pg/ml，高敏肌钙蛋白T1661pg/ml，肌酸激酶同工酶MB 37.1U/L。
考虑患儿暴发性心肌炎，心源性休克，在大剂量血管活性药物维持下循环障碍，血压低，有行ECMO指征，建立ECMO管道。于入院7.5h后的当晚23：10开始ECMO转机，逐渐减停血管活性药物，每日复查心电图、床边心脏彩超，评估心功能逐渐恢复，心肌酶逐渐下降，于86小时后撤除ECMO，撤机开始后予输红细胞、生理盐水，多巴酚丁胺、米力农强心、升压，并加强镇痛、镇静等对症处理。后期心率稍快、血压偏高，减停血管活性药，加用开博通降压。入院第9日停止机械通气拔除气管插管，改为低流量吸氧，两周后停吸氧，生命体征稳定，转出儿童重症监护室，23天后痊愈出院。
ECMO由血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统组成。本例是在PICU床边行置管及进行ECMO治疗及护理。ECMO主要分为2种方式：V-V转流与V-A转流。V-V转流只可部分代替肺功能，适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险病例。V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式，适合心功能衰竭，肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例[4]。本病例是在右侧颈总动脉、颈静脉，留置动脉、静脉插管，建立ECMO辅助循环，给予V-A转流。
2 护理
2.1 严密观察和监测 患儿入院后，立即进行持续心电监护，24h动态观察心率、心律的变化。每小时记录生命体征，发现问题，及时报告医生，做出处理。密切监测心电图变化，给予动态心电图监测。同时行床边血流动力学监测，如有创动脉血压、CVP、无创血流动力学（USCOM）的监测，根据心脏指数、体循环血管阻力、血压变化，调节多巴胺，多巴酚丁胺，盐酸肾上腺素等血管活性药的速度。床边心脏彩超每日10点及16点常规监测两次，完善ECMO的目标管理密切监测各项指标：采集动脉血气标本及时了解氧合及内环境情况。患儿入院1小时后因呼吸急促，予行气管插管，呼吸机辅助通气，持续血氧饱和度监测，SPO2%维持在95%以上。
2.2 ECMO期间需全身肝素化
因此在第一个24小时内，每小时监测动脉血气及激活凝血时间（ACT），结合APTT及血常规了解肝素化情况，动态调节肝素钠剂量，并注意观察有无出血征象。
2.3 全身制动 应用咪达唑仑，芬太尼等镇静镇痛剂，以及约束带适当保护肢体，妥善固定所有管道。每4小时测量导管的外露长度，检查每个接口处是否牢固，避免氧合器管道脱出及管道断离；注意观察有无渗血，管内有无血液凝固及气泡；氧合器和管道有无异常震动；氧合器有无冒泡等。由于ECMO导管置入颈内V-A，因此要求患儿头颈部及上身制动，防止导管脱出。因制动，压疮风险评估为高度危险，予挂防压疮警示牌，床单下置水垫，给患儿剪短头发，有利于头部皮肤的观察及评估和感染预防。每班交接班时予赛肤润外涂枕后，骶尾部，双脚外踝等受压部位，预防压疮。使患儿在安静，安全的状态下接受治疗，整个治疗过程中，没有发生意外拔管及压疮事件，治疗过程顺利。
2.4 并发症的护理
2.4.1 出血 ECMO辅助技术因为需要肝素化本身存在出血的高风险[5-6]。抗凝和控制出血是一个矛盾的过程，故需严密观察有无出血倾向，监测凝血功能。该患儿应用ECMO24小时后，APTT 169.6S，肝素30U/kg.h维持，2小时复测ACT均维持在理想范围。47小时后见牙龈出血，左上第二切牙松动及出血，予云南白药棉球填塞，观察出血情况及松动牙齿的脱落情况，请口腔科会诊。右侧腹股沟（股静脉穿刺置管点）出现3cm*4cm的大小浅表血肿，予绷带加压包扎，抬高右下肢，每4小时行左右下肢定点测量观察比较记录。表浅血肿于ECMO结束后72h好转。ECMO建立后14小时出现血尿，予补碱碱化尿液，监测肾功能，血常规及尿液PH值，同时予同型红细胞悬液，机采血小板静脉输注，血尿于48小时后好转。ECMO期间建立肠道喂养，严密监测有无消化道出血表现。每小时进行脑科观察，警惕有无颅内出血征象。
2.4.2 预防感染 在ECMO转流期间，由于侵入性操作多、留置管道多，氧合器，机械辅助通气以及人工装置对循环的辅助维持，预防感染成为护理的重中之重。给予保护性的隔离措施，给患儿单独单间，专人护理。禁止无关人员进入病房，减少探视，严格落实医务人员的手卫生。动态监测直肠温度，及时记录，治疗中严格无菌操作。早期进行血培养和药敏试验，每日行血常规及CRP的检查，及时和有针对性地加强抗感染治疗，是ECMO能够成功使用的重要条件[7]。
2.4.3 肢体循环的护理 ECMO放置过程中远端肢体供血不可避免会减少[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆应用ECMO后，患儿右上肢出现肿胀，皮温增高，右前臂及手背皮肤出现瘀斑，予立即拔除右桡动脉置管，禁止右上肢任何置管，以柔软的枕垫抬高右上肢，每4h定点测量臂围，并将左右侧肢体进行对比，观察肿胀的消退情况，予硫酸镁湿敷，每日观察记录皮肤温度，颜色及瘀斑情况，定期换药。撤除ECMO置管后，指导和给予患儿做肢体的主动和被动运动。经过20d的换药，理疗和肢体功能锻炼，患儿右侧肢体恢复正常。
2.5 心理护理 本例患儿有一定的理解能力，离开父母的保护及陌生的环境会使患儿感到紧张和恐惧，要求护理人员及时做好孩子和家长的沟通。对患儿进行心理支持，增加其战胜疾病的信心[9]。虽然行ECMO期间为了安全对患儿进行了镇静镇痛，患儿处于镇静状态，但每次治疗护理时，都会轻声告知她接下来的操作目的和过程，然后以最轻最快的速度完成，尽量集中操作减少痛苦。86小时ECMO结束后，镇静、镇痛药物剂量逐渐减量到停止。9天后拔出气管插管，鼓励患儿开口表达她的需求，在不影响治疗的情况下，满足她合理的要求，提供动画片等娱乐方式。对于患儿家属，除了每天将患儿的病情和治疗方案主动向家属交待，并允许家属每天入病室探视，以便他们及时了解患儿的病情进展及治疗护理情况，减轻家长焦虑，使之能积极主动的配合医护治疗。
3 小结
暴发性心肌炎病情发展迅速，预后极为凶险，常来不及抢救就猝死，病死率达43%-48.5%[10-11]。即便给予最佳的药物亦未能稳定血流动力学，需及时进行ECMO循环辅助，为心功能的恢复争取宝贵的时间[12]。而选择使用ECMO的良好时机，就是当药物治疗疗效欠佳时，应及时考虑应用ECMO[13]。由于儿童暴发性心肌炎合并心源性休克，来势凶猛，病情发展迅速，故在明确患儿存在以上疾病后，就应开始着手考虑是否使用ECMO的评估和准备工作，包括和患儿家属就疾病情况和治疗费用方面的充分沟通。本例中，我科在外院开始转运该患儿时就开始全面启动各项准备工作，包括监护室的常规准备、兄弟科室相关人员和仪器处于随时待命的状态，在患儿到达我科进行检查和对症治疗的同时，各科室负责人共同讨论及时做出救治方案，并主动与家长进行良好的沟通，在短时间内集中各种力量，为成功救治患儿获得了重要的时间。
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作者简介：
张梓春 学历：大学本科 职称：护师
通讯作者：昌艳军，本科，副主任护师，儿童重症监护室护士长
作者单位：广东省人民医院 广东省医学科学院 儿童重症监护室（PICU）
论文作者:张梓春,昌艳军,钟月梅,王晓钰,陈佩玲,邹伟红
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/13
标签：患儿论文; 心肌炎论文; 功能论文; 心脏论文; 体外论文; 有无论文; 重症论文; 《航空军医》2016年第6期论文;