（上海市闵行区中心医院） 上海 201199
【摘要】总结脑卒中患者吞咽障碍筛查工具的相关评估工具，为临床护理人员更好地理解和应用吞咽障碍筛查工具提供参考依据。
【关键词】吞咽困难；床边筛查；脑卒中
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）31-0389-02
吞咽困难（dysphagia）是脑卒中后比较常见的并发症之一[1]。脑卒中病人吞咽困难发病率约为28%～67%，且可引起吸入性肺炎及其他可能致死并发症，且吞咽困难的发生与医院获得性肺炎的发生呈正相关[2，3]。在早期对患者进行快速正确的筛查，来区分出易发生吞咽困难的高危人群对于降低吸入性肺炎及其他致死并发症的发病率有积极意义[4]。目前临床上公认对于吞咽困难筛查的“金标准”是电视透视检查吞咽评估（video fluoroscopy swallowing study，VFSS），但由于其操作较为复杂且需要专业人员配合，故在临床上使用受到限制。目前较常使用的筛查工具有多种，但缺乏统一特定的筛查方法。现将临床中常用的床边筛查方法做出比较并为医护人员提供参考。
1.床边筛查工具
1.1 Gugging 吞咽功能评估量表（The Gugging Swallowing Screen，GUSS）
Gugging吞咽功能评分量表是由Trapl等人通过对50名脑卒中患者的观察和评估而制定。其分为间接实验与直接试验，间接实验包括观察患者注意力、咳嗽情况、吞咽口水等，当间接实验无异常方可进行直接试验。首先喂食糊状食物，通过有无吞咽延误，有无咳嗽，流口水以及声音改变来判断患者吞咽情况，当达到标准方可进行下一步喂食液体，同样评估达到标准再喂食固体。并通过得分来确定患者吞咽情况并制定饮食计划。GUSS操作相对简单，风险较小，而且可以给予患者一定的饮食指导。有研究表明其敏感性为100%，特异性为69%，阳性预测值为74%，阴性预测值100%。
1.2 标准吞咽功能评估量表（Standardized swallowing assessment，SSA）
SSA分为3步：第1步，临床检查：包括意识、身体的控制、呼吸、口腔的闭合、喉功能、咽反射和自主咳嗽；第2步，嘱患者连续3次吞咽5mL水，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时有无喘鸣、呛咳及吞咽后喉功能等情况。第3步，如上述无异常，让患者一次性吞咽60mL水，观察其所需时间、有无咳嗽发生等。胡晓梅等发现运用此量表对病人进行评估筛选可有效减少患者误吸及吸入性肺炎的发生几率。
1.3 洼田饮水试验
洼田俊夫在1982年提出了洼田饮水试验。其操作方法为，首先将患者置于端坐位，嘱其将30mL温开水一次性喝完，观察喝完时有无咳嗽、饮水次数和时间。将吞咽障碍分为5级：Ⅰ：无呛咳，1次喝完；Ⅱ：有呛咳2次以上喝完；Ⅲ：1次喝完，但有呛咳；Ⅳ：2次以上喝完，有呛咳Ⅴ：呛咳不断，难以全部喝完。此种筛查方法最经典，操作最简单，在国内外应用十分普遍，但容易发生误吸危险，且只能评估饮水吞咽情况，故临床上多联合其他筛查方法共同使用。
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1.4 多伦多床旁吞咽功能测试（The Toronto bedside Swallowing screening test，TOR-BSST）
多伦多床旁吞咽功能测试是由Mrtino等提出，由饮水试验、舌的活动、饮水前发声和饮水后发声4个部分组成。目前主要应用于脑卒中患者的评估，国内有研究显示此筛选方法判断吞咽障碍的灵敏度为61.8%，特异度为87.1%，效果不够理想。Rosemary等在对本方法研究时发现采取让患者连续10次吞咽5ml水的方法，可以最准确可靠地筛选出吞咽困难的高危患者。在以后的使用过程中也有必要对其他部分进行研究改进以提高其信效度。
1.5 进食评估调查问卷-10
该量表包括关于各种吞咽障碍表现、临床特点、心理状态、社交行为等的一共10道题目组成，用Likert 5级评分，总分＜3分为正常。该问卷是由Belafsky等于2008年提出。但是在国内有研究显示：EAT-10中文版只能应用已经有过进食或饮水经历的患者，EAT-10中文版在脑卒中急性期的患者的床边筛查中具有较高的信效度，当以1作为界值时，EAT-10总分≥1时灵敏度为77.9%，特异度为66.1%，能够较好地预测急性期脑卒中患者吞咽障碍的发生、以及吞咽能力受损、渗透和误吸的发生。
1.6 麦德龙吞咽功能筛查工具
该量表共包括5个条目：患者是否能保持端坐位10min；声音虚弱、嘶哑、任何形式的异常；流口水；说话声音含糊不清；咳嗽声很弱或听不到。该筛查方法由Schrock等提出，现主要用于急诊中脑卒中患者吞咽困难的床边筛查。由于不含饮水试验，所以此方法相对较为安全。此工具敏感性95%，特异性55%。
1.7 急性脑卒中吞咽筛查工具
此工具主要分为3步。第1步：意识状态评估（GCS评分）；第2步：发音困难评估；第3步：3盎司饮水试验（当GCS＞13分并通过第二步时方可进行）。该工具信效度良好，且具有较好的敏感性，且对于病人安全有保障，不易在测试过程中发生误吸。
1.8 护士床旁吞咽障碍筛查
由Campbell等于2016年提出。包括3步，（1）评估患者反应，以及患者有无留置胃管或气管插管；（2）评估患者语言能力及注意力；（3）先给患者少于3盎司水，再给患者一勺糊状食物，并观察患者吞咽情况。目前该工具仅仅应用于脑卒中患者。
1.9 临床护理用吞咽筛查工具（Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool，CNSAT）
黄宝延等人早2007年提出CNSAT，并运用于脑卒中患者的吞咽困难评估。它包括6个与吞咽困难密切相关的症状或体征， 如嘴唇的运动、流口水、舌头的运动、喉提升、咳嗽、饮水试验。每个条目根据症状严重程度分为A至D四个等级，分别对应0/2/4/6分。评估者根据患者的实际情况进行给分。总得分最低为0分， 最高为36分。分数与吞咽功能成反比。此方法信度和效度较好。但此工具应用的样本相对较少，还需在临床的使用中进一步证实。
2.吞咽障碍评估工具的比较
2.1 评估工具测量学特性比较
以上所列举几种床边筛查工具工具中大多数均具有较高的敏感度及特异度，但是有研究显示洼田饮水试验特异度只有20%，说明其不能准确的筛查出吞咽困难的患者，需要结合其他筛查工具一同使用以提升效率。
2.2 评估工具评估内容比较
在这9种评估方法中除了麦德龙吞咽筛查工具，均有饮水试验。其中洼田饮水试验、进食评估调查问卷-10以及标准吞咽功能评估量表可广泛应用于各种疾病或一般老年人；其他均为脑卒中的特异性评估量表。GUSS，SSA以及急性脑卒中吞咽筛查工具一般应用于急性脑卒中患者，多伦多床旁吞咽筛查一般用于筛查急性期和恢复期脑卒中患者的吞咽障碍，进食评估问卷调查工具 -10适用于已有过进食或饮水经历的患者， 麦德龙吞咽功能筛查适用于急诊室中的急性脑卒中患者， 临床护理用吞咽功能评估工具和护士床旁吞咽障碍筛查目前临床应用较少，还有待进一步研究。
3.小结
目前国际上尚无确定的通用方案，所以临床医务人员应该注意选择适合病人的筛查工具，或者研制出针对某种病人的评估量表。并对护士做好相关的培训，建立科学合理的筛查流程，选择操作简便，信效度较高的筛查工具，并针对每个的病人特点为其制定适合各人的饮食及恢复计划。
【参考文献】
[1] 张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南[J].中国卒中杂志， 2007(03):242-255.
[2] Mahoney C，Rowat A，Macmillan M，et al. Nasogastric feeding for stroke patients: practice and education[J]. Br J Nurs， 2015， 24(6): 319-320, 322-325.
[3] Michou E，Mistry S，Jefferson S，et al. Characterizing the mechanisms of central and peripheral forms of neurostimulation in chronic dysphagic stroke patients[J]. Brain Stimul， 2014， 7(1): 66-73.
[4]孙丽凯，周雁琼，陈俊春.基于吞咽功能评估的老年病人误吸风险分级护理实践研究[J].护理研究，2015(11):1336-1338.
论文作者:刘可可,胡玉英,欧小波
论文发表刊物:《医药前沿》2018年31期
论文发表时间:2018/12/7
标签：患者论文; 筛查论文; 工具论文; 饮水论文; 脑卒中论文; 困难论文; 功能论文; 《医药前沿》2018年31期论文;