张琼材
（西安630医院外二科；陕西西安710089）
带状疱疹和腰椎滑脱都是临床工作中常见的疾病，但是，当带状疱疹的发病部位在腰骶神经走行区时，两者之间容易出现误诊。尤其是既往为腰椎滑脱患者，此次发病为带状疱疹时，更难鉴别。现将我科1例腰椎滑脱合并带状疱疹患者分析如下。
患者老年女性，农民，以“反复腰痛8年，加重伴右下肢放射性疼痛麻木5天”为主诉于凌晨3时急诊入院。诉右下肢放射性疼痛麻木剧烈，自行口服“止痛剂”无明显效果，疼痛逐渐加重。查体：T37.0℃，P60次/分，R18次/分，BP110/60mmHg，痛苦面容，心肺未查及异常，腰椎活动度轻度受限，腰4-5棘突压痛阳性，空心叩击痛阳性，直腿抬高试验右侧阳性（40°），左侧阴性（90°），右下肢大小腿后外侧、足背部皮肤感觉中度减退，未见明显皮损，左侧正常，双侧砪背伸肌力均减弱，约3级，生理反射存在，病理反射未引出。给予肌注盐酸哌替啶注射液100mg后症状减轻，安排查腰椎CT示：腰椎退变，腰5椎体向前移位，腰4-5椎间盘突出，同平面椎管狭窄，与患者自带1年前腰椎CT比较，无明显变化。结合既往病史，考虑腰椎滑脱、腰椎管狭窄，积极完善检查，拟行手术治疗。因患者血钾较低，故给予补钾治疗，复查正常后于入院第5日拟行手术治疗，护士行术前准备工作，导尿时发现患者右下肢大小腿后外侧出现红斑水泡，感瘙痒，伴疼痛，暂停手术。追问病史，患者诉1天前出现水泡，家属认为是瘙痒时患者自行抓挠所致，故未予重视，未报告医生。请皮肤科会诊后考虑：带状疱疹，给予口服盐酸伐昔洛韦、外用阿昔洛韦乳膏等治疗后患者疼痛逐渐减轻，办理出院。1月后电话随访，患者诉水痘等皮损消失，右下肢疼痛、麻木明显减轻，仅偶有不适感。
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分析：带状疱疹与水痘为同一种水痘—带状疱疹病毒引起，中医称之为：“缠腰火丹”，俗称“蜘蛛疮”，在免疫力低下的人群（多数为儿童），初次感染病毒后，临床上表现为水痘或隐匿性感染，以后此病毒进入皮肤的感觉神经末梢且沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经束中，在各种诱发刺激的作用下，潜伏的病毒再次被激活、生长、繁殖，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。通时，被激活的病毒可沿着周围神经纤维而移动到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹。偶尔，病毒散布到脊髓前角细胞及运动神经根，引起肌无力或者相应区域的皮肤发生麻痹。带状疱疹发生的原因目前尚未完全弄清，特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激活和发生播散的主要原因，细胞免疫功能受损者带状疱疹的发病率和严重程度均上升，而且容易发生播散型带状疱疹，并发系统常受累，常见的如肺炎、肝炎或脑炎。据报道，带状疱疹发病的常见因素是恶性肿瘤，其中最常见的是淋巴瘤，此外，带状疱疹亦可因外伤、过劳、各种感染及应用砷等重金属药物而诱发。带状疱疹可以引起神经病理性疼痛，其发生机制主要是神经敏化及传入神经阻滞。通过直接接触带状疱疹的泡液，理论上讲可以被感染水痘，但因水痘主要通过呼吸道飞沫传播，因此带状疱疹患者不是水痘主要的传染源。水痘和带状疱疹患者不能直接使其他人患带状疱疹，因为带状疱疹源于潜伏的水痘-带状疱疹病毒激活。本病多好发于春秋季节，成人多见，一般先有轻度发热、疲倦无力、全身不适、食欲不振以及患部皮肤灼热感或神经痛等前驱症状，但亦有无前驱症状及发疹者。皮疹多沿某一周围神经分布，侵犯1-2神经节分布区，偶尔多个连续的神经节分布区排列成带状，发生于身体的一侧，不超过中线。有时在中线的对侧，可有少数皮疹。好发部位为肋间神经区（占53%），颈神经区（常为第2、3、4颈椎，占20%），三叉神经区（包括眼，占15%）及腰骶部神经区（占11%），一般只侵犯单侧感觉神经节，累及双侧者极为少见。局部引流淋巴结常肿大疼痛。一般在有神经痛的同时或稍后即发生皮疹，但亦有在神经痛4-5天之后才发生皮疹，因而极易误诊为心绞痛、溃疡病、胆道或肾绞痛、阑尾炎等。疼痛程度轻重不等，且与皮疹严重程度无一定的关系。某些患者在皮损完全消退后仍遗留有神经痛，此种后遗神经痛可持续数月之久。儿童及青年人的病程一般为2-3周，老年人3-4周。根据成簇水泡沿神经分布，排列成带状单侧性及有明显的神经痛等特点，诊断不难。当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时，可能将神经痛疑为其他疾病，需加以注意，诊断有困难时，可通过实验室检查确诊。进行组织培养可发现带状疱疹病毒，免疫荧光检测在血清中补体结合抗体和水泡中水痘-带状疱疹病毒抗原，泡液涂片检查可见多核气球状细胞，电子显微镜观察检查可迅速确定水痘-带状疱疹病毒，PCR检查可检测水痘-带状疱疹病毒DNA。对于一般患者，以休息、止痛、缩短疗程、防止继发感染后后遗神经痛为原则，给予抗病毒治疗、止痛对症等治疗即可，是否使用糖皮质激素目前观点尚不一致。
结合本病例，患者疼痛1周后出现皮疹，因其既往有腰椎滑脱病史，在未出皮疹前，易考虑为腰椎滑脱所致的下肢放射痛。但腰椎滑脱所致的下肢疼痛一般于活动后加重，卧床休息后减轻、甚至消失，腰部制动有较好的疗效。本例患者疼痛剧烈，与是否活动无明显相关性，疼痛性质为烧灼样，对症治疗后无明显变化，故应进一步怀疑是否合并有其他系统疾病。
最后：临床医师对本病所引起的疼痛症状应有认识，一般较腰椎滑脱所致疼痛的要重，尤其是疼痛的性质为烧灼、针刺、刀割样等。应详细询问病史，部分病人全身症状明显，如干呕、恶心、乏力、头晕等症状，经保守治疗，患者症状不缓解或者缓解不明显时，尤其要注意。对于不明原因的疼痛，应及时想到带状疱疹之可能，及时请皮肤科医师会诊协助诊治。
论文作者:张琼材
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/28
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