[关键词]改良式宫颈环扎术 前置胎盘子宫下段出血 效果
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.10
作者单位：636600，四川巴中，巴中市中心医院
The Clinical Effect of Modified Cervical Cerclage in the Treatment of Lower Uterine Segment of Placenta Previa Hemorrhage
Zhang Lan
Abstract: Objective To study the clinical effect of modified cervical cerclage in the treatment of lower uterine segment of placenta previa hemorrhage. Methods 42 cases of placenta previa uterine patients admitted by the author’s hospital from March 2015 to March 2016 were selected and divided into two groups according to their visiting time, 21 patients in each group. The control group patients were implemented conventional therapy, while patients in the experimental group were treated with modified cervical cerclage. Compare red blood cell suspension, intraoperative blood loss, hemoglobin and other index variationto between the two groups of patients after different treatment after operation. Results The operation time of the experimental group was significantly shorter than that of the control group; the blood loss, blood loss, hemoglobin index were significantly lower than the control group, P < 0.05 and , there was statistical significance. There were no significant difference between the complications and infection between the two groups after operation, P > 0.05. Conclusion The modified cervical cerclage in the lower uterine segment of placenta previa bleeding has more exact curative effect, which can significantly reduce the amount of bleeding, shorten operation time and improve the clinical treatment effect. It is worthy of clinical application.
Keywords: modified cervical cerclage; uterine lower segment of placenta previa hemorrhage; effect
前置胎盘是严重的产科出血性疾病之一，国内报道的发病率是0.24~1.57%，国外报道的发病率是0.5%，是妊娠28周的孕妇胎盘覆盖于宫颈内口或者附着到子宫下段的疾病[1],是引发孕妇妊娠晚期出血的关键因素,同时也是妊娠期严重并发症,严重影响孕妇健康安全。多次人工流产、妊娠分娩以及药物流产或者过度刮宫等都是引发前置胎盘的主要因素，该疾病高发人群是多产妇或者经产妇。前置胎盘手术相对比较困难，特别是对宫颈管内、子宫下段出血操作中会增加手术难度，产妇一旦发生出血现象，预后比较差，严重的可能需要实行子宫切除术，甚至引发产妇死亡[2]。现对我院收治的42例前置胎盘子宫下段出血患者研究过程以及结果进行以下叙述与报道。
1 资料与方法
1.1 基础资料
自我院妇科2015年3月至2016年3月期间诊治的前置胎盘子宫下段出血患者中选取42例作为研究目标，所有患者入院后经宫缩剂与按摩治疗后子宫体收缩功能都能够保持良好，但是子宫下段胎盘剥离面还是会发生出血现象，然后缝扎出血灶局位置，子宫下段仍然发生出血症状，所有患者在了解研究目的、研究流程等内容之后均自愿签署知情同意书。实验组患者中最大年龄36岁，最小年龄22岁，中位年龄（29.37±1.98）岁，最多人工流产次数3次，最少人工流产次数1次，中位流产次数（2.10±0.24）次，平均妊娠时间（262.33±14.34）d；参照组患者中最大年龄37岁，最小年龄21岁，中位年龄（28.98±2.01）岁，最多人工流产次数3次，最少人工流产次数0次，中位流产次数（2.24±0.35）次，平均妊娠时间（258.47±18.58）d。对两组患者包括在年龄、妊娠时间、流产次数的基础资料进行统计学软件分析，两组数据之间并不显著，P＞0.05，不存在统计学意义，可以对比两组数据。
1.2 方法
两组患者入院之后均在患者下腹部正中部位实行纵向手术切口,在对子宫切口进行确定的时候尽量不选择血管出现迂曲怒张的位置,如果非要在上述位置实行操作，需要选择子宫体位置实施该操作，若是存在前壁位置胎盘,此时应该利用胎盘打洞术来分娩胎儿,并且同时配合使用卡前列素氮丁三醇、缩宫素并配合适当的子宫按摩手法来对胎盘进行正确处理，对患者宫颈处与子宫下段出血情况进行密切观察，缝扎处理患者出血灶。
参照组患者予以传统手术治疗，利用一种或多种传统方法来进行处理，主要有经阴道宫颈环扎术、宫腔纱条填塞、子宫切除术、子宫动脉与骼内动脉结扎。
实验组患者实施改良式宫颈环扎术，实际操作中包括两个步骤，子宫动脉上行支结扎术以及经腹宫颈环扎术。依据有效的结扎方式来处理患者子宫动静脉，以便于可以降低术中宫腔出血量，充分暴露患者宫颈管与子宫下段。合理下推患者膀肤腹膜并且使之反折，将子宫动静脉在子宫切口下缘2cm宫旁位置进行完全显现。利用1号薇乔线对患者手术部位进行8字型缝扎，保障能够穿透患者肌层2cm深度，然后结扎子宫动静脉。在对患者实行经腹宫颈环扎术的时候上提子宫体,下推膀肤，以便于充分显露子宫切口,同时利用卵圆钳来试探宫颈管，有效扩张宫颈内口,在利用手指进行合理引导之后,将与宫颈管内口保持水平的子宫下段切口下缘3cm位置当做中心点，以3、6、9、12点形成4个方向，然后利用1号薇乔线往上进行大8字缝合。在经过4针缝合之后,确保可以整圈有效结扎宫颈,出血位置变成环状止血带,在每一针进出的时候都需要予以密切关注，保持2cm以上的间距，完成手术缝合之后确保宫口存在大约2cm的距离，此时需要采取常规措施来正确缝合子宫切口各个层面,然后逐层缝合关闭腹腔。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间、输红细胞悬液、术中出血量、血红蛋白、产褥感染等指标变化情况。利用容积法、称质量法来计算两组患者术中出血量。
1.4 统计学方法
本次参与我院研究的42例前置胎盘子宫下段出血患者所有资料均应用SPSS17.0软件处理，两组患者产褥感染比较用率（%）的形式表示，采取卡方检验，两组患者手术时间、输红细胞悬液、术中出血量、血红蛋白等比较用（均数±标准差）形式表示，采取行t检验，当P＜0.05时差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 对比两组患者围术期指标
实验组患者手术时间、输红细胞悬液、术中出血量等指标均显著优于参照组，两组数据之间差异显著，P＜0.05，统计学有意义。在术后24h~48h内对患者血红蛋白进行检测，两组患者指标均得到显著降低，实验组下降程度显著高于参照组，组间数据差异显著，P＜0.05，存在统计学意义。实验组患者术中不存在行子宫切除术患者，参照组患者中存在1例，在对患者实施保守治疗之后，子宫收缩程度比较差，出血仍然比较多，形成弥散性血管内凝血，因血源比较紧张，为了保障患者生命需对其实施子宫次全切除术。
2.2 对比两组患者术后情况
两组患者断脐后使用抗生素或者头孢1代来防止发生感染，在急诊手术过程中应该应用克林霉素，依据感染危险因素情况来确定手术中是否继续增加抗生素药物用量，在患者术后24~48小时开始停止使用抗菌药物。两组患者经治疗后均没有出现产褥感染现象，P＞0.05，差异不具有统计学意义。经B超检查后患者子宫形态均得到恢复，并且都没有出现严重的并发症，如宫腔积血。
3 讨论
前置胎盘位于产妇子宫下段，因子宫下段存在比较薄弱的肌组织导致显著降低收缩功能，促使不能快速关闭血窦开放功能,也就是没有发生胎盘粘连现象引发的大出血因素,同时也可能是引发大出血不能得到有效控制的重要因素，严重的可能需要切除产妇子宫。现今妇产科医生研究手术操作过程中怎样在对宫颈与子宫下段实施操作时予以有效的止血是亟待解决的大问题[3]。现今临床医学研究中出现很多种手术方式，主要包括宫下段垂直平行压迫缝合术、宫内球囊压迫术、子宫下段横形环状压迫缝合术、骼内动脉结扎术、腹主动脉球囊植入阻断术以及宫颈提拉式缝合术等,临床研究中目前还没有获得有效处理止血的方式，又因为需要要求更高的材料、设备以及手术技术，会影响手术技术的应用效果，所以，本次研究过程中致力于寻找一种不需要配备特殊器材、操作简单、疗效安全可靠的手术方式[4]。
近年来,经过大量的调查与研究发现，改良式宫颈环扎术对于前置胎盘子宫下段出血有着一定作用与成效。改良式宫颈环扎术可以对子宫下段血液供应能力进行阻断，以便于起到止血的作用[5]。将改良式宫颈环结扎术应用在出血患者中可以显著降低子宫血液流动量，因为可以降低患者血液流动量，能够在一定程度上阻断子宫下段依附位置形成的血窦供应，从而起到止血的效果；同时该手术方式也可以改善宫颈肌不敏感、宫颈肌层、子宫下段薄弱的现象[6]。改良式宫颈环扎术存在以下适应证，前置胎盘子宫下段存在显著出血现象，且经过按摩、缩宫素处理之后没有显著效果。禁忌证为因单纯宫缩乏力引发的产后出血[7]。
改良式宫颈环扎术实施中需要注意以下内容，第一，手术操作实施的时候需要对子宫切口进行充分暴露，缝合过程中需上提子宫，防止损伤患者宫旁肠道以及输尿管[8]。缝合过程中需宫颈管容纳一个手指位置进行指引，防止宫颈狭窄。手术过程中下推膀胱，对不穿透浆膜面进行缝合，避免深度损伤膀胱、输尿管、直肠[9]。第二，手术过程中掌握好打结的力度，以刚好止血为宜。第三，在对患者子宫缝合之后需要基于直视下对子宫下段出血现象进行观察，在确定止血效果比较好之后才可以关闭宫腔，完成手术之后按压患者宫底，对宫颈管通畅情况进行充分了解，在宫底进行划痕标记，防止因引流不畅引发宫腔积血或者感染。第四，如果患者发生出血汹涌的现象，此时医生可以利用比较熟悉的手术方式来进行操作，切记不可盲目尝试新方式。基层医院应该切实做好前置胎盘评估工作，如血源与技术的评估[10]，然后将患者转入上级医院实施手术，保障患者的人身安全。第五，手术过程中如果不能获得良好的效果，需要依据手术实际情况采取卵巢动脉子宫分支缝扎、局部创面补丁缝合、髂内动脉结扎术以及宫腔填塞术实施操作，做好切除顽固性出血患者子宫的准备工作。第六，术后医护人员需要提醒患者形成良好运动习惯以及饮食习惯，禁止被动吸烟以及饮酒，同时鼓励患者家属予以患者心理以及精神上的支持，为患者建立积极治疗的信心，降低发病率，促进患者尽快恢复健康[11]。
本次研究表明，实验组患者在经改良式宫颈环扎术治疗后手术时间、出血量、血红蛋白、红细胞悬液输入量等指标均显著优于参照组，统计学存在意义，结果显示，改良式宫颈环扎术应用之后可以对子宫收缩进行更好的刺激，存在良好的止血效果。
结合以上结论，在前置胎盘子宫下段宫颈出血中实行改良式宫颈环扎术是一种操作简单、疗效显著、止血快、手术时间短、可保留子宫的有效方式[12]。
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论文作者:张兰
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年12月第48期
论文发表时间:2017/1/21
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