（汶川县中医医院；四川汶川623002 ）
[摘要]目的： 探讨经腹腔镜施行胆囊阑尾联合切除术在临床应用中的优势。方法： 选取我院2013年1月至2017年12月施行的经腹腔镜施行胆囊阑尾联合切除手术患者18例作为研究对象，对其临床资料进行研究分析，重点探讨其适应症及临床应用优势。结果： 手术成功率为100%。手术耗时65±15min；住院时间为3至6d，平均4.5d。无明显并发症，费用较分次手术节约40%。结论： 经腹腔镜施行胆囊阑尾联合切除手术较分次单一手术优势明显，显著减轻患者痛苦和负担，节约医疗资源，具有明显的宏观经济、社会效益，值得推广。
[关键词]腹腔镜；阑尾；胆囊；联合切除
[Abstract] Objective: To discuss and explore the advantages of combined laparoscopic cholecystectomy and appendectomy in the clinical application. Methods: 18 cases of laparoscopic cholecystectomy and appendectomy combined operation in our hospital from January 2013 to December 2017 were selected as the research subjects. We researched and analyzed its clinical data, focusing on its indications and clinical application advantages. Results: The success rate of the operation was 100%. The operation time was 65±15min, the time of hospitalization was 3-6 days, and the average was 4.5 days. There was no obvious complication, and the cost was 40% less than that of the separate operation. Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy is superior to separate operation. It can significantly reduce pain and burden of the patients, save medical resources, and has obvious macroeconomic and social benefits. It is worth promoting.
[Key words] Laparoscopy; appendix; gallbladder; combined excision
腹腔镜手术自引入我国后，由于其微创特点为广大患者所青睐。随着社会经济发展，腹腔镜技术在基层医院得到了普及，经腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的标准手术。同时，经腹腔镜阑尾切除术也广泛施行，成为经腹腔镜最常采用的术式之一。胆囊结石（胆囊炎、胆囊息肉）是外科常见疾病,发病率达10%，胆石病患者占普外住院患者的11.5%[1]，而急性阑尾炎更是外科最常见的急腹症，发病率为1:1000[2]，因这两种疾病而手术的患者在普通外科特别是基层医院普通外科的手术患者中占有相当大比例。一方面，由于这两类疾病的高发病率及患病特点，使得同时患这两种疾病的患者具备了相当数量；另一方面，经腹腔镜手术在这两类疾病的治疗价值及技术的高成熟度，使得经腹腔镜胆囊和阑尾联合切除成为了现实可行、并具有较大价值的实用诊疗技术。本文为探讨经腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术的临床效果，选取阑尾联合胆囊患者18例作为研究对象，回顾性分析其临床资料，现将详细情况报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选我院2013年1月至2017年12月期间收治并施行经腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术的患者18例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。18例患者中男性5例，女性13例；年龄为21至73岁，平均49.2岁。疾病类型：11例为胆囊结石（慢性胆囊炎、胆囊息肉）伴慢性阑尾炎，3例为急性阑尾炎合并胆囊结石（慢性胆囊炎、胆囊息肉），4例为单纯胆囊结石（慢性胆囊炎、胆囊息肉）不伴急慢性阑尾炎患者。并发症：5例合并不同程度高血压，2例合并慢性支气管炎、肺气肿。其中急性阑尾炎均较为典型，慢性阑尾炎患者则有既往典型急性发作并经临床诊断后行保守治疗病史，二者均经术后病理报告证实。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胆囊结石（慢性胆囊炎、胆囊息肉）则均经彩超或者CT检查确诊，伴或不伴症状。对合并高血压患者进行术前血压控制，慢性支气管炎、肺气肿患者选取稳定期施行手术。
1.2 手术方法
全麻后于脐下缘做10mm切口，单人提起腹壁，气腹针穿刺成功后造气腹，腹压保持11-13mmHg。10mm Trocar穿刺成功后置入腹腔镜。腹腔镜探查，决定阑尾、胆囊的切除顺序（以下为先胆囊后阑尾方法）。取头高足低左斜位，剑突下、右肋缘下分别置入10mm、5mm Trocar，三孔连线大致呈等腰三角。脐部为观察孔，剑突下孔为主操作孔，右肋缘下孔为副操作孔。提起胆囊壶腹，钝性分离胆囊前后三角，明确胆总管、肝总管、胆囊管三管关系，确定胆囊管与胆囊壶腹直接相接后，近端生物夹双重夹闭，远端钛夹夹闭，剪刀离断，分离、夹闭胆囊动脉，剥离胆囊，取出胆囊。胆囊床电凝止血或生物胶止血。湿纱布堵塞剑突下孔。摇床，取头低足高左侧卧位，麦氏点置入5mm Trocar，右肋缘下孔置入10mm Trocar。主刀助手换位，脐部为观察孔，右肋缘下孔为主操作孔，麦氏点为副操作孔。沿结肠寻及阑尾，分离阑尾根部系膜，阑尾根部视情况夹闭或套扎[3]，远端钛夹夹闭，剪刀离断同时烧灼阑尾残端，电钩离断阑尾系膜。肝下可常规放置引流管，右髂窝视情况而定。
2 结果
18例经腹腔镜胆囊、阑尾联合切除均成功，成功率为100%。手术耗时65±15min；术后6小时可进水，24小时进流质；住院时间为3至6d，平均4.5d。18例患者均无明显并发症，无中转开腹手术。
3 讨论
在传统开腹手术的情况下，除非必要，上腹部和下腹部手术很少同时施行，主要原因是切口长，损伤大，恢复时间长，且术后的并发症及后遗症多。而当患者腹部存在两个以上的病灶时，采用腹腔镜分次手术虽能起到微创的作用 ，但由于术前检查、麻醉、手术、住院等多环节存在重复，未能发挥其在节约医疗资源及降低医疗费用方面的潜力。经腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术则基于微创，充分发挥腹腔镜器械的优势，将上下腹部手术联合施行，在保证治疗效果、不增加患者并发症的前提下充分发挥了联合手术节省人力物力财力的优势。随着社会经济进步，腹腔镜技术在基层的迅猛发展和全面普及，选择性经腹腔镜胆囊、阑尾联合手术已现实可行。具体而言，经腹腔镜胆囊、阑尾联合切除有如下优点：①微创、美观，痛苦小；②胃肠干扰小，恢复进水进食时间短；③恢复快：当天可下床活动，4-5天可出院，一周后可恢复正常工作生活；④一次性完成上下腹手术，解除患者二次手术的心理负担，同时也避免了因穿刺孔粘连带来的二次腹腔镜手术穿刺误伤的发生；⑤节省人力、时间和费用：联合手术节省了患者、家属时间，也节省了不菲的医疗费用，如床位、护理、检查、药物、治疗、麻醉、手术费等重复或交叉部分费用明显节省，经测算，联合手术比分次手术可为患者节约40%以上的费用；⑥节约了社会资源，降低了医院工作负荷：个人费用的减少直接带来了社会医疗费用的节约，因住院人次的减少同时减轻了医院负荷，对人满为患的大医院尤其如此。不足之处：联合手术是一种主动作为，其发展受医患环境和医院自身利益的影响。
经我院施行联合手术患者情况总结分析，建议适应症：①急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作患者合并有胆囊切除指征：有症状的胆囊结石、充满型胆囊结石、结石≥3cm、胆囊息肉>1cm、瓷化胆囊或胆囊壁增厚钙化、儿童胆结石、合并糖尿病或心肺功能障碍、发现胆囊结石>10年、年龄>60岁；②有胆囊切除指征合并以下情况：慢性阑尾炎病史、有预防性切除阑尾需求（如合并糖尿病或心肺功能障碍、年龄>60岁、妊娠前、远洋及野外工作者、普通成年人等）。患者为阑尾穿孔或者坏疽，并非为联合手术禁忌症，可探查阑尾根部情况后确定是否施行联合手术[4]。
综上所述，对有适应症患者施行经腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术能够充分发挥腹腔镜的优势，减轻患者生理和心理痛苦，减轻其医疗负担，具有明显的宏观经济效益以及社会效益，同时技术要求低，易于临床推广使用。
参考文献：
[1]陈孝平.汪建平 外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社,2013:453.
[2]吴孟超.吴在德 黄家驷外科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社,2008:1572.
[3]艾克拜尔?艾力，克里木，牛伟亚等 腹腔镜胆囊阑尾联合切除的临床应用[J]. 临床外科杂志,2010,18（12）:808-810.
[4]董锡钧,王新宇,刘映辉,李寿柏. 腹腔镜胆囊联合阑尾切除术的34例体会[J]. 中国社区医师(医学专业),2011,27（19）:78-79.
论文作者:曾跃
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月下第6期
论文发表时间:2018/6/28
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