解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院麻醉科 福建 漳州 363000）
【摘要】 总结1例前后联合入路胸腰椎后凸侧弯畸形截骨矫形内固定的手术配合。手术时间较长，通过个性化的护理配合方案，妥善安置体位，术中加强观察，虽然手术时间长，但避免了压疮的发生。
【关键词】 个性化护理；胸腰椎畸形；手术配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）26-0253-02
1.临床资料
女，54岁，缘于30多年前发现腰背部向后凸起，对生活无明显影响，故未诊治，近3年来，腰背部酸痛明显，口服止痛药无法明显缓解，于2016年5月10日就诊我院，门诊检查后拟“胸腰段后凸畸形、脊柱侧弯畸形”收住骨科。本例胸腰段后凸畸形伴有腰椎侧弯，腰前凸加大，患者腰背痛明显，严重影响日常生活。经治疗小组多次讨论，本例手术需从胸9固定至骶1，椎弓根螺钉从后路进行固定，侧方入路需置入椎间融合器改善腰椎的侧弯畸形及减轻腰前凸。因此本例需前后联合入路。手术时间8小时，出血量2500ml，输悬浮红细胞6U，普通冰冻血浆350ml，新鲜冰冻血浆340ml，冷沉淀凝血因子10U，术中自体血回输1250ml，手术顺利完成。经过术后精心护理及对症治疗，手术切口干燥，无感染表现，病情稳定，患者恢复良好，于术后第8天出院。
2.个性化护理方案
2.1 术前准备
2.1.1术前访视
术前访视是保证手术安全顺利进行的前提[1]。该手术比较特殊，术前访视应重点查看患者的身高、体型、皮肤状况、后凸侧弯畸形的程度及各关节的活动度，以妥善准备相关的手术体位垫，保证手术的顺利进行。
2.1.2心理护理
患者对自身疾病的诊断、治疗、预后等认知不足，常常对面临的手术充满紧张、恐惧的心理。术前1d巡回护士访视时，向患者及家属耐心详细讲解手术的目的、大致流程和注意事项以及术后护理恢复情况，减轻患者紧张焦虑的情绪，加强患者对手术成功的信心。
2.1.3物品准备
常规腰椎手术器械、电刀、双极电凝、磨钻系统、神经监护仪、C臂机、自体血回收机、输血输液加温仪，一次性物品如骨蜡、脑棉片、止血粉、明胶海绵等，术前半小时遵医嘱使用抗生素。
2.2手术配合
2.2.1体位护理
此例手术时间较长，应重点关注皮肤的压疮问题。正常皮肤持续受压2h就有可能导致细胞不可逆的损伤，手术时间越长发生压疮的几率越大[2]。此手术为前后联合入路，手术先取右侧卧位做前路，再由右侧卧位改为俯卧位做后路，耳部使用凝胶耳垫，身体受压部位使用美皮康，术中及时观察局部受压的皮肤，防止压疮。
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2.2.2手术过程
（1）巡回护士核对患者无误后，建立静脉通道，协助麻醉医生行全麻气管插管、桡动脉穿刺测压、深静脉置管等，并妥善固定。麻醉成功后，取右侧卧位，洗手护士提前30min上台，认真检查、整理手术器械和术中所需物品。手术器械是手术操作的基本工具，器械性能是否完好直接影响到手术的成败[3]。
（2）协助手术医生消毒、铺单、贴保护膜，将电刀、双极电凝、吸引器妥善固定，递皮刀于左腰椎侧前方做长约5cm皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织，切断腹外斜肌、腹内斜肌，从腹膜外间隙钝性分离显露腰大肌，从腰大肌前缘钝性分离至腰椎椎体左侧面，逐级置入扩张通道，安装自动撑开器，显露腰3/4椎间隙，清除椎间盘，递刮匙搔刮上下终板。依次进行椎间融合器试模，选取规格为14/26mm的融合器，透视见位置良好。同样方法于腰4/5椎间隙置入12/24mm规格的融合器，透视见椎间融合器位置良好。生理盐水冲洗切口，于切口内放置1条引流管，清点物品无误，逐层缝合。
（3）由侧卧位改为俯卧位，巡回护士协助台下助手安装全身神经监护电极感应针并妥善固定，行术中全程神经监护。洗手护士协助手术医生消毒、铺单、贴保护膜，递皮刀脊柱后正中切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，用电刀紧贴胸10至骶1棘突、椎板骨膜下剥离并拉开两侧椎旁肌，显露胸10-骶1两侧椎弓根螺钉进钉点，进钉点正确是手术成功的关键。确定后递髓核钳咬去部分骨皮质，递开口器、开路器、探针探查四壁为骨性后置入定位针，透视见各定位针位置良好。然后依次取出各定位针，置入万向椎弓根螺钉。再次透视见螺钉位置良好。
（4）递磨钻磨除腰5左侧椎板外侧部分，经椎间孔显露腰5/骶1椎间隙左侧，清除椎间盘，递刮匙搔刮上下终板，置入12/22mm规格的椎间融合器。透视见融合器位置良好。递骨剪咬除胸12-腰1棘突、棘间韧带，采用经椎弓根截骨的方法，用椎板咬骨钳咬除椎弓根上壁，保护两侧胸12神经根，在两侧椎间孔及椎弓根上方形成的窗内，进行胸12/腰1椎间盘的清除，搔刮胸12椎体下终板，生理盐水冲洗。先用磨钻小心磨透左侧椎板与椎弓根交界部位的骨质，用咬骨钳小心清除椎管外侧壁，显露脊髓左侧缘，取一根金属棒临时固定胸11、胸12左侧椎弓根螺钉，再取一根金属棒固定胸12、腰1、腰2左侧椎弓根螺钉，在胸12左侧椎弓根尾槽内两根金属棒呈上下重叠状态。同样方法显露脊髓右侧缘。此时小心提起椎板残留骨质，显露并保护好脊髓。然后再取一根金属棒固定在胸12、腰2右侧椎弓根螺钉上，将“L”形打压棒放在脊髓下方、椎管前壁表面（即腰1椎体后壁），适当锤击打压棒，向前打掉腰1椎体后壁上1/3骨质。此时脊髓腹侧无骨质，呈悬空状态。将两把大力钳分别固定在左侧两根金属棒上，术者稳住两把大力钳，此时助手松开胸12左侧椎弓根的螺帽及腰2右侧椎弓根螺帽，然后台下助手将手术床前半部缓慢小心向上折起，利用后伸体位进行截骨部位的后方加压。术者稳住两把大力钳，在胸12、腰1后方骨质接触时，台上助手及时拧紧腰2右侧椎弓根螺帽。透视见胸腰段力线明显改善，截骨部位压缩接触良好。
（5）撤除左侧两根临时固定棒，测量胸12至腰1左侧所用金属棒长度，剪取合适长度的金属棒，塑形，安装在左侧椎弓根螺钉内并固定。同样方法将金属棒安装在右侧椎弓根螺钉内并固定。将剪碎的棘突及椎板骨碎块植入胸12/腰1椎体间截骨部位，彻底止血。再次透视见脊柱力线较前改善，后凸畸形改善。冲洗切口，留置负压引流管，清点物品无误，逐层缝合。
3.小结
前后联合入路胸腰椎后凸侧弯畸形截骨矫形手术较为复杂，要求护士专业理论和操作技能知识均要全面，根据手术方案的不同合理配备人员。配合手术时需注意：（1）充分做好术前准备工作。该手术所需的器械、物品、仪器、体位垫较多，护士必须做好充分的术前准备工作，以保证手术安全顺利进行。（2）手术中的配合：洗手护士要熟悉手术的操作流程，跟着术者的思维密切配合手术。术中加强观察，及早发现病情变化，确保手术的安全。台下助手术后拔出神经监护电极感应针时用5%碘伏消毒针眼，按压至无出血。巡回护士妥善安置体位，保护局部受压皮肤，避免压疮的发生。此例手术时间8小时，经过医务人员精心护理，未发生皮肤压疮问题。
【参考文献】
[1]李雪云，周亚昭，王巧桂.脊柱矫形手术术前访视中的体位摆放训练[J].护理学杂志，2010，25(14)：92
[2]谢小燕，刘雪琴，周萍.手术患者发生压疮的术中危险因素分析[J].解放军护理杂志，2008，2590(1)：21-23.
[3]李美清，王晓丹，廖冰野，等.手术室贵重器械的管理实践[J].中华护理杂志，2010，45(8)：C3.
论文作者:周露露,吴裕华
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第26期
论文发表时间:2017/9/13
标签：手术论文; 金属棒论文; 螺钉论文; 腰椎论文; 畸形论文; 体位论文; 切口论文; 《医药前沿》2017年9月第26期论文;