李 迪 李蓓蓓 唐玉龙
大庆油田总医院 心内科 黑龙江大庆 163001
肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素诱发的、抗体介导的一种促凝状态和综合征。
1976年，国外首次报道在52例接受肝素治疗的患者中，有16例患者发生了血小板减少，发生率高达32%。随后有不少报道肝素可以诱发血小板减少症，其发生率1%～24%。肝素所致的血小板减少的程度与肝素的剂量、注射的途径和既往有无肝素接触史等并无明确的关系，但是，与肝素制剂的来源有关，如取自小牛肺脏的肝素要比取自猪肠黏膜的肝素要更易导致血小板减少，甚至同一药厂生产的不同批次的肝素引起血小板减少的发生率也不尽相同。
下面为我院一例住院患者（住院号0679513）报道：
患者、66岁男性，因“频繁胸痛10小时，加重5小时”于2014年6月26日11时入院。既往否认高血压、糖尿病病史。吸烟史20余年，每日10支，未戒。入院前10小时患者于静息状态下频繁出现胸骨后辛辣样疼痛，伴出汗，无肩背部放散痛，每次症状发作后休息约10余分钟，可逐渐缓解。入院前5小时患者再次出现上述胸骨后辛辣样疼痛，呈持续不缓解状态难以耐受，就诊于我院，行心电图检查提示“V1-V3导联呈弓背样抬高0.2-0.3mv”，重症肌钙蛋白T 211ng/L（正常值小于50），入院后明确诊断“急性心肌梗死”。给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、抑酸、预防应激性溃疡等对症治疗。入院心电图如下示：
入院后行急诊冠脉造影提示：左主干内膜光滑无狭窄，前降支中段闭塞，回旋支内膜不光滑，右冠状动脉内膜光滑无狭窄。对LAD行PCI治疗，给病人动脉内推注肝素7000U，选择Launcher导引导管（EBU3.5，Medtronic），在导丝导引下，放置到左冠状动脉口。选择BMW导丝（.14，GUIDANT）至LAD远端，选择吸栓导管球囊（，DIVER）未通过病变，选择Sprinter球囊（2.5×15mm，Medtronic），用10-12 ATM扩张，换Sprinter球囊（3.0×20mm，Medtronic），用12 ATM扩张，植入Excell药物洗脱支架（3.0×30mm，吉威），用16 ATM释放支架，选择EMRIPA NC球囊（3.5*100，Cordis），用 16-22ATM支架内扩张，术后残余狭窄0%，血流ＴＩＭＩ（Ⅲ级）。术后患者无不适反应。手术用威视派克-320造影剂110ml。局部加压包扎，病人安全送回心脏监护中心。
术后次日（27日）晨复查血常规发现血小板明显降低，暂停拜阿司匹林和替格瑞洛口服，密切注意有无血栓形成迹象。请我院血液内科会诊意见：结合病史考虑肝素相关血小板减少，同意贵科停用抗凝药物。建议监测血常规，如贵科病情准许可以输注血小板。如血小板升至20×109/L以上可以观察。因患者目前在心梗急性期暂不考虑应用抗凝止血药物。
次日下午14时患者无出血倾向，给予加用替格瑞洛90mg 日二次口服，暂不用拜阿斯匹灵。
28日晨复查血常规血小板仍明显低于正常，但较前略有增高。此后复查血常规血小板逐渐恢复至正常。
以下为入院当日及其后复查血常规结果：
HIT的诊断主要靠临床诊断，HIT抗体检测可支持HIT诊断。诊断HIT的标准包括[1]：1、使用肝素前血小板计数正常；2、血小板减少被定义为：血小板计数减少30～100×109或比原基础值下降大于50%；3、典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治疗后的5～10天，之前有过肝素暴露者（肝素暴露史小于100天），血小板减少可更早出现；4、急性血栓事件发生；5、除外其他原因的血小板减少；6、停止使用肝素后血小板计数恢复正常；7、HIT抗体阳性。
在考虑HIT诊断时，必须排除其他原因所致的血小板减少。如I型HIT、抗磷脂综合征、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、非肝素药物所致血小板减少症、输血后紫癜（肿）、感染等。有时HIT还可能与抗磷脂综合征及慢性弥散性血管内凝血同时存在[2]。
西方国家HIT发病率因应用普通肝素引起的大约1%～5%[3]，由低分子量肝素约诱发的0.1%～1%[4]。总体来说，应用牛源性肝素的患者HIT发生率高于应用猪源性肝素的患者，应用普通肝素的患者HIT发生率高于低分子量肝素，外科患者（心脏外科>矫形外科>血管外科>普通外科）HIT发生率高于内科患者[5]。
一旦发生HIT，处理原则是[6]：1、立即停用肝素治疗，包括肝素冲管、肝素涂层导管、肝素化透析及其他任何来源的肝素药物；2、常规行超声检查；3、留取血标木送实验室检查；4、开始替代抗凝治疗，为预防复发性血栓形成至少应持续2-3个月；5、密切监测血栓事件；6、监测血小板计数直至恢复正常；7、血小板计数恢复后，才可使用华法令治疗；8、应避免预防性的血小板输注，避免加重高凝状态而导致新的血栓形成，如果患者有出血或正在进行较大的外科介入手术，可以考虑治疗性的血小板输注。
HIT患者预后大多良好，停用肝素2～3d内，血小板计数开始恢复，通常在4～7天内恢复至正常，HIT抗体多在2-3个月后消失、一项435例的研究泉示，尽昔继续应用UFH或LMWHs，HIT抗体的OD值均在第10-12d达到最大值后逐渐下降、HIT抗体约在出现后10～14天内消失[7]。
参考文献：
[1]Ahmed I，Mxjccd A，Pcwcll R.Hcpxrin induced thrcmhccy-tcpcnia；diagncsis xnd mxnxgcmcnt updxtc }J}.Postgrxd Mcd J，2007，83：575-582.
[2]Ortel TL，.Heparin-induced thrombocytopenia：when a low platelet count is a mandate for anticoagulation（J}.Hema-tology Am Soc Hematol Educ Program，2009，225-232.
[3]Kannan，Mcganathana，Ahmad，cta1.Functional characterization of antibodies against heparin-platelet factor 4 complex in heparin-induced thrombocytopcnia patients in Asian -Indians；rclcvancc to inflammatory markers }J}.Blood Coagulation & Fibrinolysis，2008，19（6）：471-475.
[4]Warkcntin TE，Kclton JG.Tcmporal aspects of heparin-in-duccd thrombocytopcnia[J].N Engl J Mcd，2001，344；1286-1292.
[5]Warkcntin TE，Grcinachcr A.Hcparin-induced thromhocy-topcnix；rccognition，trcxtmcnt xnd prcvcntion；thcseventh ACCP conference on xntithromhotic xnd thromholytic thcrxpy}Jl.Chcst，2004，126：311-337.
[6]Warkcntin TE，Grcinachcr A.Hcparin-induced thromhocy-topcnix；rccognition，trcxtmcnt xnd prcvcntion；thc seventh ACCP conference on xntithromhotic xnd thromholytic thcrxpy}Jl.Chcst，2004，126：311-337.
[7]Warkcntin TE，Kcltcn JG.Tcmpcral aspects duccd thrcmhccytcpcnia }J}.N Engl J Mcd，1292.cf heparin -in-2001，344；1286-1292
论文作者:李迪,李蓓蓓,唐玉龙
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/12
标签：肝素论文; 血小板论文; 患者论文; 血小板减少论文; 抗体论文; 发生率论文; 至正论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;