（泰安市中心医院 山东 泰安 271000）
【摘要】 目的:探讨静脉用药调配中心临床药学工作内容和意义。方法:阐述临床药师在静脉用药调配中心进行处方审核、临床沟通、临床药师培养以及营养支持、抗生素和化疗药物使用等方面的工作内容和意义。结果:临床药师在静脉用药调配中心可以通过处方审核改善超说明书用药，降低药占比；促进临床交流，妥善处理不良反应；顺利开展营养、抗生素、肿瘤等专业的临床药学工作；促进临床药师的培养。结论:临床药师在静脉用药调配中心工作有助于促进静脉用药调配中心和的临床药学工作发展，提高临床药师的专业技能。
【关键词】 静脉药物配置；临床药学；合理用药
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）30-0334-02
静脉用药调配中心(Pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)是进行静脉用药集中配置的场所，为临床医疗提供优质药学服务，集临床与科研为一体。PIVAS的建立，为临床药学工作搭建了新的平台。临床药师在PIVAS通过医嘱审核，加强与临床医师、护士的沟通，规范药物使用等工作，加强PIVAS建设，促进合理用药。本文就PIVAS的临床药学工作进行探讨，以期促进临床药学工作在PIVAS的开展。
1.加强处方审核工作，规范超说明书用药，降低药占比
药占比是指药品收入在医院医疗收入中所占的比例，是关系到患者就医负担和医院管理成效的重要指标[1]。唯有充分发挥医疗机构药学部门的作用．加强医师用药医嘱的监管，方能使药费回归合理[2]。PIVAS的处方审核工作以《处方管理办法》等法律法规和药品说明书、诊疗规范等为依据，对每组医嘱进行审核，在促进合理用药，降低药占比方面可起到重要作用。根据我院静脉用药调配中心处方点评情况，导致药占比升高的不合理医嘱主要包括用药剂量超说明书、配置浓度超说明书、超疗程用药等方面。
1.1 用药剂量超说明书
药品说明书上对每种药物的用法用量都有严格规定，用药剂量过高会增加药物的不良反应几率或起不到应有的治疗作用。如，黄芪注射液每次10～20ml，而临床上常见30ml静脉滴注；托烷司琼说明书要求每次应用剂量为5mg,而有的医嘱用到10mg；红花注射液治疗冠心病时，每次5～20ml[3]，存在应用40ml静脉滴注的医嘱；脂溶性维生素为维生素A、D2、E、K1的复方制剂，其说明书中规定，11岁以上儿童及成人每次用量为一支，然而临床上有医生一次用两支，容易引起皮疹、呕吐等现象，甚至出现过敏性休克等严重不良反应[4]；氟康唑注射液治疗真菌感染时，常用剂量为0.4g，床上发现使用0.6g预防真菌感染。通过对剂量超说明书用药的控制，可以大大减轻患者经济负担，降低医院药占比。
1.2 配置浓度超说明书
很多药品说明书中对用药浓度有明确要求，而临床医师在诊疗过程中，往往经验性开具医嘱，随意加大药物剂量，不仅加重了患者的经济负担，提高了医院药占比，甚至可能导致严重不良反应的发生。如多种微量元素注射液每100ml溶剂中最多可加入本品2ml，临床上有6ml加入0.9％氯化钠注射液250ml中静脉滴注。长春西汀浓度超过0.12mg/ml后容易出现溶血，而有的医师以100ml溶媒溶解20mg长春西汀,浓度浓度达到0.2mg/ml。超说明书容易增加药物的不良反应几率，造成额外用药甚至延长住院时间。
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1.3超疗程用药
适当的疗程既有利于疾病的治疗，防止药物产生耐药性，又可为患者节约费用。如依达拉奉一个疗程为14天以内，有的医师为脑梗塞患者连续使用28d；盐酸法舒地尔用药时间为2周，不可长期使用，临床上有1例蛛网膜下腔出血术后患者用药26d。
2.加强临床沟通，保障合理用药
2.1 对不合理医嘱的沟通
药师在审核处方的过程中，发现不合理医嘱，会及时与病房护士联系纠正。如果是不合理用药，会与医师进行探讨。而这种药师对临床医师用药主动提出建议和意见的机制是之前没有的，需要药师不仅有扎实的药学知识，还要懂得沟通的技巧，让医师愉快的接受你的建议和意见。PIVAS的工作有利于培养临床药师良好沟通能力和沟通技巧。
2.2 增加药师参与临床工作的途径
临床药师在PIVAS可以针对临床医师、护士的药物信息需求进行问卷、电话调查，根据医护人员的需求进行充分的资料准备，有针对性地提供临床药学服务。对于不合理用药集中的科室，临床药师通过深入临床，参与查房和用药会诊，具体了解病人的病情及用药情况，听取医生用药目的，共同探讨用药是否合理。PIVAS工作可以增加临床药师不合理用药反馈途径，包括做每周用药分析、汇编药学服务简报、为不合理的医嘱附相关资料等。
2.3 不良反应的处理
静脉输注用药相关不良反应有热原反应、静脉炎、心血管反应等，其中热原反应最为常见，可能原因为一次性输液用具消毒不完善、输入致热物质、输入液体被污染、输液环境和药物配置过程的影响等。虽然PIVAS的建立可以有效减少输液配置过程工作环境对药品的污染，降低热原反应发生率，但药物集中配置对因患者体质及医护人员操作不规范等造成的静脉输注用药相关不良反应没有作用，如过敏反应，心血管反应，消化道反应等，因患者体质及医护人员操作不当已超出PIVAS功能范畴[5]。一旦发生不良反应，需要PIVAS人员与患者及临床医务人员进行深入沟通，及时处置。临床药师依靠其丰富的临床药学知识，可以准确分析原因，提出解决措施，将对患者的损害降到最低。
3.以PIVAS为平台，开展专业临床药学工作
3.1 PIVAS的营养支持工作
临床药师可以以PIVAS为平台建立全面、全程参与营养支持的工作模式[6]。全静脉肠外营养液的加药原则、调配顺序，氨基酸、脂肪乳的选用，肠外营养液各组分之间的配伍禁忌，葡萄糖浓度、阳离子浓度等的控制，都需要营养专业临床药师的严格把关。在PIVAS，营养专业临床药师可以对全院肠外营养医嘱进行审核、把关，从而规范全院营养支持工作。临床药师可以全程参与全静脉肠外营养液配置质量的控制，从调配标准操作规程的制定，到配置人员的操作规范的监督；从无菌配置环境的监测，到营养液理化稳定性的检查；从而实现肠外营养应用药学监护过程的全覆盖，有效保证患者用药安全。
3.2 抗菌药物专业的临床药学工作
抗菌药物的不合理使用与滥用会导致二重感染、药源性疾病及新耐药菌的产生等多种严重不良后果。蒋立英等[7]对某三级综合医院2012年住院患者的抗菌药物医嘱进行统计分析发现，抗菌药物应用不适宜的医嘱有抗菌药物选用不合理、选药不当、用法用量不合理、超说明书使用等情况。抗菌药物不合理处方中还有围术期预防性使用抗菌药物选药档次偏高，如肪瘤切除术、乳腺肿物切除术选用头孢曲松预防感染；无感染高位因素的剖宫产术选用头孢西丁预防感染等[8]。抗菌药物专业临床药师熟练掌握了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定以及抗菌药物作用机制、用药指征、不良反应及其防治等知识，在PIVAS对抗菌药物医嘱严格把关，可以使抗菌药物的使用得到优化控制，从而减少各种不良后果的发生。
3.3 PIVAS的肿瘤专业临床药学工作
PIVAS的建立使抗肿瘤药物治疗的全程质量控制得成为可能。肿瘤专业临床药在PIVAS对医嘱的审核，可为临床提供更安全、有效、经济的临床药学服务。发现和干预抗肿瘤药物的不合理使用以及防范潜在的用药失误具有重要的临床意义[9]。化疗药物给药次序的确定可以通过批次分配得以实现，化疗药物溶媒选择和稀释浓度的控制可以在医嘱审核过程中进行掌握。如紫杉醇脂质体、盐酸多柔比星脂质体等脂质体类注射液必须以葡萄糖溶液为溶媒；吡柔比星必须使用葡萄糖溶液作为溶媒；奥沙利铂不能与盐溶液或任何含氯的盐溶液一起使用；吉西他滨输注时间超过30min，不良反应会随时间延长显著上升，因此溶媒量不宜过大；环磷酰胺配制成溶液后保存时间为2～3h；依托泊苷注射液稀释后浓度不能超过0.25mg/ml，否则可能导致药物微细结晶析出；化疗GP方案应先用吉西他滨，后用顺铂，否则可加重骨髓抑制。
4.PIVAS对临床药师的培养
PIVAS工作有利于临床药师的培养，可以快速提高其药学专业知识水平和与临床医护人员的沟通能力[10]。受目前药学教育体系及医院药学工作模式等因素影响，医生对临床药师审查处方的能力持一定的不信任态度。PIVAS 汇集了全院各科室住院病人的医嘱，便于药师全面了解每个病人的用药情况，结合对药品说明书的熟练掌握，使临床药师对患者用药的干预有的放矢，日积月累，用药知识水平不断提高，使药师初步具备了即时分析用药合理性的专业能力。
临床药师通过PIVAS工作平台，与临床医师定期沟通交流，汇总、分析各类问题并达成共识，与医护人员共同提高药物治疗水平。临床药师在PIVAS开展临床药学工作，可以提高临床药师的工作能力，促进PIVAS工作和临床药学工作的开展，有效提升医院临床合理用药水平。
【参考文献】
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论文作者:梁孝印,高培平,姜志平,肖春英
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第30期
论文发表时间:2016/11/2
标签：药师论文; 药学论文; 药物论文; 医嘱论文; 静脉论文; 工作论文; 说明书论文; 《医药前沿》2016年10月第30期论文;