周共庆 鲁广恩 陈志军 王慧洁（浙江省东阳市横店集团医院普外科 322118）
【摘要】目的 总结腹腔镜肠粘连松解术的治疗经验 方法 回顾分析我院应用腹腔镜行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻29例患者的临床资料 结果 全部病例均顺利完成手术，无中转开腹，1例术中小肠破裂，经镜下缝合修补，术后无肠漏等并发症发生；平均手术时间70min，术中平均出血50ml，术后住院4-7天，平均住院5d；术后随访6～36个月，均无粘连性肠梗阻和顽固性腹痛复发。结论 腹腔镜肠粘连松解术具有创伤小，术后恢复快，并发症少，疗效确切等优点，能较大限度地减少术后腹腔内再粘连，只要合理选择适应证，可取得良好的治疗效果。
【关键词】 肠粘连 肠梗阻 腹腔镜检查
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0093-02
粘连性肠梗阻是腹部外科常见病，传统的开腹手术虽能消除原粘连，但创伤大，腹腔内肠管再粘连的发生率高[1]。2008年10月至2012年10月我院为29例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜粘连松解术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 本组29例中男17例，女12例。年龄26～67岁，平均45.6岁。距前次手术时间2～15年，平均39个月。既往手术类型：全部为开腹于术，阑尾切除术11例，脾破裂脾切除6例，胆囊切除术3例，剖宫产9例。既往29例有肠梗阻症状；11例因肠粘连反复发生顽固性腹痛影响生活；合并急性肠梗阻8例。病例选择标准：全部病例均仅有1次腹部手术史；既往有肠梗阻表现，但经保守治疗症状可缓解；根据术前立位腹部平片和腹部CT检查结果，判断肠粘连较局限。
1.2方法 术前常规胃肠减压，气管插管全身麻醉。在距原切口6cm外脐孔附近选择第一穿刺点，取1cm的切口，开放法建立气腹，气腹压力维持12～14mm Hg。直视下置入直径1cm的Trocar做观察孔，置入30°腹腔镜，探查腹腔内粘连情况，根据粘连部位和程度在腹腔镜引导下选择第二、三穿刺点，置入0.5cm的Trocar做操作孔，部分患者选择第四穿刺点，用剪刀及电钩分离粘连。术毕，温生理盐水冲洗腹腔，注入几丁糖于粘连部位，退出腹腔镜及Trocar。
2 结果
18例腹腔镜肠粘连松解术均顺利完成，手术时间40～130min，平均70min；术中出血30～100ml，平均50ml；粘连类型：全组病例有大网膜与腹壁切口粘连，其中肠管与原切口腹壁呈片状粘连而使肠襻成角6例，束带粘连9例，肠管与原切口粘连合并肠管间束带粘连成角3例，同时存在肠管与系膜片状粘连2例。1例术中小肠破裂，腹腔镜下完成缝合修补，术后无肠漏等并发症发生。术后住院4～7d，平均5d。术后随访18例6～36个月，平均15个月，无粘连性肠梗阻复发及顽同性腹痛发生。
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3 讨论
开腹肠粘连松解术创伤大，术后复发和再粘连的几率明显增加。 腹腔镜肠粘连松解术可避免或减少肠管再次粘连率。
3.1穿刺孔的选择与建立 穿刺第一穿刺孔时最易发生并发症。 因此，第一穿刺孔的选择非常重要，是手术成功的关键。第一穿刺点应根据既往手术切口部位，尽可能选在无粘连区，由于粘连主要发生在腹壁切口处，故第一穿刺点应距原切口6cm以外，以免刺破肠管或因粘连影响观察[2]。原切口距脐孔>6cm以上者，选在脐部周围开放建立气腹可最大限度地减少肠管的副损伤，提高穿刺的成功率和安全性。其它各操作孔位置和数量的选择应在置人腹腔镜探查后，根据肠粘连和(或)梗阻的部位和程度选择并调整，但均应保证在腹腔镜监视下完成，先远离粘连处，在无粘连腹壁处做第一个操作孔，先用剪刀或电钩逐一分离粘连组织，扩大腹腔空间至能放置便于手术操作的其他穿刺器。
3.2分离粘连时的要点和注意事项 (1)强调在腹腔镜监视下分离，分离肠粘连时一定要保护好肠管，遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能保留肠壁的完整性；分离粘连只限于拓展操作空间、解除梗阻及离断以后有可能引起症状的粘连，不宜全方位分离；稳定和不会引起临床症状的腹内粘连无需分离，以免导致新的不良粘连；(2)分离时尽可能避免电凝发生热传导损伤，分离肠管间及肠管与腹壁间的粘连尽量避免用电凝，可用剪刀锐性分离；(3)分离粘连时以两把无损伤抓钳抓住肠管，保持粘连条索的张力，尽可能保证肠管之间、肠管与腹壁间的间隙，由易至难，由近至远，缓慢轻柔操作，同时要避免过度牵拉导致肠管表面浆膜撕裂；尤其是不要钳夹明显扩张、张力较高和局部肠壁水肿较重的肠管，以免损伤肠壁造成穿孔；(4)分离过程中若发生肠管损伤或破裂，应及时吸净溢出的肠液，充分暴露破损肠管，镜下缝合修补。如破损较重，不能保证镜下缝合修补的效果，可用钛夹夹闭此处肠管，等分离完毕后将脐孔切口扩大至3cm，将游离的受损肠管由此切口拖出体外修补[3]。本组1例松解粘连时发生小肠破裂，镜下缝合修补成功，术后恢复顺利，未出现肠漏等并发症。
3.3手术时机的选择 尽管在肠梗阻急性期，术中通过寻找由粗变细的肠管判断肠梗阻部化极其容易，但也会因急性期肠壁水肿较重，牵拉和松解分离的过程中，出现肠壁浆膜撕裂和肠管破裂。因此，腹腔镜肠粘连松解术的最好手术时机是在病情的非急性发作期。术前应全面完善各项检查，合理应用抗生素控制感染。术前摄立位腹部平片和腹部CT检查，有助于预先判断肠粘连发生的部位。合并急性肠梗阻并经保守治疗无效需急诊手术者，可先行胃肠减压，以缓解梗阻部位肠壁水肿程度，再行腹腔镜手术治疗。本组小肠破裂1例与肠粘连梗阻部位肠壁水肿较重有关。
3.4适应证和禁忌证 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻成功与否，病例的选择及手术时机的把握至关重要。应严格掌握手术适应证及禁忌证，以减少手术并发症和中转开腹的几率。掌握腹腔镜肠粘连松解术的适应证和禁忌证，可确保术后疗效和预防并发症的发生。通过本组治疗，结合文献报道[4]，手术适应证：(1)腹部手术少于2次，估计腹腔粘连不太严重；(2)保守治疗后，虽有排气、排便，但腹痛、腹胀等肠梗阻症状反复发作；(3)发作时伴有局限性肠型，且每次固定在同一部位；(4)无严重肠梗阻，但经常有粘连引起的腹痛；(5)经补液、胃肠减压等非手术治疗后症状仍不能完全解除。手术禁忌证：(1)前次术后腹腔内有感染、肠漏等并发症；(2)腹胀严重、反复多次腹部手术，考虑腹腔内粘连广泛或有绞窄性肠梗阻。
腹腔镜肠粘连松解术具有常规腹腔镜手术创伤小、腹腔暴露几率小、腹腔探查广泛、术后再粘连几率低、对机体干扰少、术后恢复快等优点。选择合适的病例行腹腔镜粘连松解治疗粘连性肠梗阻，能有效预防粘连性肠梗阻的复发，显著提高粘连性肠梗阻的治愈率，降低复发率。
参考文献
[1] 沈魁.提高粘连性肠梗阻的治疗效果.何三光主编.中国外科专家文集.沈阳：沈阳出版社.1993：467.
[2] 胡明彦，陈斌，田爱林，等.腹腔镜粘连松解术治疗术后粘连性肠梗阻(3O例报告)[J].中国内镜杂志，2002，8(9)：60-61.
[3] 孙淑明，吴丽娥，许映娜.腹腔镜下肠粘连松解术l2例临床分析[J].中国医师杂志，2006，8(10)：l368.
[4] 龚学军.腹腔镜肠粘连松解术9例治疗体会[J].中国内镜杂志，2001，7(5)：37-38.
论文作者:周共庆,鲁广恩,陈志军,王慧洁
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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