中国人民解放军第二一一医院 儿科 黑龙江哈尔滨 150001
近年来随着“二孩政策”的全面放开，高龄产妇比例与新生儿疾病的发病率逐年升高。新生儿重症病房护理的对象一般分为三类：一类是收治年龄范围为出生-28天的新生儿，病情危重随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二类是新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血等生命体征不稳定者，需要使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患儿；三类是早产儿、极低体重儿，败血症，严重水、电解质和酸碱平衡失调者等有生命危险，需要严密监测生命体征的患儿。这三类患儿的共同特点是因免疫功能或各系统发育不成熟，多数存在基础疾病，救治过程中往往需要接受侵入性有创诊疗措施，是发生医院感染的高危人群[1]。医院感染率近年来呈逐年上升的趋势，医院感染急需引起医院的重视，尤其是新生儿病房的感染管理[2]。如何更好的控制医院内感染，是提高新生儿护理质量及确保新生儿护理安全的重要课题。
一、新生儿病房感染传播特点
1、新生儿科属于重污染科室，血污物多分泌物多排泄物多，造成的医疗垃圾多，感染性污染物相对较多 新生儿与妇产科医院内感染主要集中在产房感染，其中包括孕产妇新生儿医务人员等人群感染；引起妇产儿科感染的主要致病菌或条件致病菌有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、庚型肝炎病毒、科萨奇病毒以及艾滋病病毒等病毒性因子，有淋病奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、溶血性链球菌以及某些厌氧菌等细菌性因子，这些构成了妇产儿科医院内感染的源头，即感染链条的第1环节传染源。
2、新生儿科的致病菌都是随血液污染物分泌物和排泄物污染科室内环境室内空气以及各种物品和医务人员手，所有污染致病菌的感染链的阻断成效都取决于消毒隔离措施。在医院科室内环境造成污染物直接或间接接触各种治疗操作空气中浮游细菌扩散造成环境传播；医务人员在检查接生和手术等操作，突破病人免疫屏障引发医院内感染。因此，预防和控制妇产儿科医院内感染重在抓好污染物控制和实施消毒隔离措施。
3、正常情况下，新生儿期间接受母体传递的免疫因子，具有一定的免疫力，只要注意特殊护理，不会导致感染 但随着母体传递的免疫力减弱，自身免疫系统尚未完善的条件下，接触外环境中的微生物容易受到侵害，从而加入高危易感人群。研究发现，新生儿在出生后2 h，即可在其肠道内检出大肠杆菌等细菌生长；24h内低出生体重儿有感染肺炎克雷伯菌的报道[3]。另外，新生儿的脐带断面鼻咽部都是最先沾染细菌的部位，必须在消毒隔离和护理上给予重点关注。
二、装置相关感染
1、呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），VAP指因非肺部感染性疾病经气管插管行机械通气48h后，或因感染行机械通气48h后肺部出现新的感染，为医院获得性肺部感染的主要类型。由于新生儿免疫系统尚未发育成熟，而机械通气可破坏其会厌部正常屏障功能，增加将口咽部微生物直接定植于下呼吸道的风险，此外对呼吸机管道、湿化器和复苏囊等消毒不严格，医务人员操作前后未严格执行手卫生制度、滥用抗生素等均可导致VAP的发生。近十余年来国内医院广泛建立新生儿重症病房，使得越来越多的早产儿得到了救治及存活的机会，然而很多早产儿需要呼吸机辅助通气，由于早产儿免疫功能低下，感染发生率高，VAP成为新生儿重症病房面临的重要挑战。
2、中心静脉置管相关血流感染（Central-line associated bloodstream infection，CLABSI），CLABSI指放置血管内导管48小时后，或者拔除血管内导管48小时内出现菌血症或真菌血症，研究表明导管相关血流感染是院内晚发型败血症的主要类型[4]。中心静脉置管穿剌创伤小、保留时间长，可避免因多次穿刺或输高渗液对血管的损害，同时在很大程度上减轻了患儿反复静脉穿刺的痛苦，是危重新生儿及极低/超低出生体重儿长期使用肠外营养及高渗补液的重要途径。早在1973年，国外即报道将经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）作为可靠的静脉通路为危重新生儿提供全肠外营养，随后PICC成为发达国家NICU的常规治疗手段[5]。我国仅在近十余年开始将中心静脉置管技术广泛应用于新生儿重症病房。导管相关血流感染是应用中心静脉置管最严重的并发症之一，可延长患儿住院天数，增加患儿病死率及医疗负担，严重影响患儿的治疗和预后。因此，如何减少或避免中心静脉置管相关血流感染，以提高NICU患儿抢救成立率及改善患儿预后，是目前临床亟待解决的重要问题。
三、新生儿病房院内感染护理的对策
1、领导重视，健全院内感染管理制度，加强医务人员整体素质教育，做到人人把关
医院感染管理是一项细致而复杂的工作，其科学性和技术性较强，涉及面广，是当前国内外医院管理中的一个重要课题。我院新生儿病房在院感科的领导下，成立了院内感染质控小组，由科主任、护士长及业务骨干组成，科主任任组长，明确了工作职责，以《院内感染管理规范》和《消毒技术规范》为准绳，制定了一切可行的各项规章制度，并组织全科人员认真学习，对全员进行院内感染知识培训，包括护工，普及院内感染预防与控制知识，从而提高全体人员素质，加强责任心，使他们充分认识到做好院内感染工作的重要性，严格遵守各项规章制度和操作规程，人人自觉共同防止院内感染的发生。
2、规范医疗行为，做到人人自觉遵守维护
我院新生儿病房是无陪护病房，严格家属入内探视，非新生儿病房工作人员严禁入内，进入新生儿病房的工作人员要更换工作服、拖鞋。有呼吸道和消化道感染疾病的工作人员暂时应调离[6]，执行各项诊疗操作护理前后，医务人员要按规范洗手，所有操作均应执行对新生儿有利的原则。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3、加强环境管理，避免交叉感染
3.1、加强病房管理 我院新生儿病房选用采光充足的病室，病室内采用性能良好的空调系统和空气消毒机，病房保持空气新鲜、流通，室温控制在24～26℃，相对湿度55%～65%，空气消毒剂每日进行有效的空气消毒3次，每次2ｈ，晨晚间开窗通风，保证了新生儿病房适宜的温度、湿度及空气质量。
3.2、加强新生儿病房物品、用具、器械消毒管理（1）新生儿滴管、小勺、奶瓶、奶嘴掌握“一人一具、一用一消毒”；血压计、听诊器固定使用，每周消毒一次；每日常规更换床单、婴儿服、被罩、清洗晒干；每日常规消毒液擦洗暖箱、蓝光灯、操作台、监护仪、输液泵、呼吸机等仪器设备。（2）加强医疗废物的管理，严格按医疗废物分类，对新生儿用物、分泌物、排泄物等及时进行处理，分类盛装，作无害化处理或送至指定地点焚烧。
4、重视医护人员手部的清洁，防止医源性感染
手是传播医院感染的罪魁祸首，洗手是阻断医护人员因操作而导致传播疾病的关键环节。洗手的指征：进行无菌操作前后；特别是接触有破损的皮肤黏膜；侵入性操作前后；在同一新生儿身上从污染操作转为清洁时。医护人员的手被污染是造成医院感染的重要传播途径，这就要求医护人员在接触新生儿前后必须洗手，但新生儿病房的治疗护理、生活护理常常由一个人完成，工作忙时，有时忽略了洗手，针对这一点我院新生儿病房为每一个患儿病床下配备了快速皮肤消毒剂，在做完每一项操作后、接触每一位新生儿后，方便快捷地喷几下进行手的消毒，确保了每位新生儿的安全，解决了因工作繁忙，无时间洗手的问题。
5、加强基础护理，防止院内感染
5.1 皮肤护理 常规每日为新生儿洗澡，按摩全身皮肤，臀部涂抹强生护臀膏，勤换尿布，预防出现尿布性皮炎。
5.2 脐部护理 每日2次用75%的酒精消毒脐窝及脐带残端，预防脐炎的发生，如有脐炎，用双氧水洗去分泌物，再用酒精消毒。
5.3 口腔护理 每日2次用0.9%生理盐水擦拭口腔黏膜，减少口腔细菌繁殖，防止口炎的发生，长期应用抗生素的，容易引起真菌感染，用棉签蘸取制霉菌素做口腔护理。
6、合理应用抗生素
抗生素应用不合理已成为医学界共同关注的问题，新生儿病房抗生素使用率100%，因此尽量保持体内正常的生态平衡，合理使用抗生素就显得尤为重要，我院新生儿病房在使用过程中，尽可能不使用广谱抗生素，必须结合临床治疗效果和药敏试验选用抗生素，但临床上常常做血液细菌培养时间较长（1周），所以要求我院医师在新生儿入院时要根据临床综合分析，既要有针对性和组织浓度，又要考虑到药物的副作用和不利因素，慎重选用合适的抗生素，同时在用药过程中密切观察新生儿有无不良反应。
7、减少侵袭性操作，做好消毒隔离工作
尽量减少侵袭性操作，严格掌握侵袭性操作的指征，如病情需要，必须严格执行无菌技术，防止致病性微生物扩散。适时吸痰，吸痰过于频繁可导致不必要的气管黏膜损伤，而气道损伤是并发肺部感染的危险因素；吸痰不及时，又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，甚至发生心律失常，所以适时吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键。我院护理人员严格遵守操作规程，无菌操作，每日更换生理盐水、消毒液、吸痰管等，做好吸痰用物的消毒。
8、做好微生物监测
院内感染监测是院内感染控制的先行。没有监测为依据的控制行动是盲目的，只有监测而不采取行动是无意义、无目的的监测，强化监控力度，确保消毒效果，是预防院内感染的有力措施。每月定期进行微生物监测，包括室内空气，物体表面，工作人员的手，使用中的消毒液，无菌物品的灭菌效果，紫外线强度。
综上所述，为了降低医院感染率，首先应提高医护人员自身无菌意识。新生儿病房感染因素主要包括新生儿自身、医务人员环境和物品设施等医务人员在与新生儿接触期间，若消毒工作不彻底将细菌病毒带入病房也会增加新生儿医院感染概率。医务人员自身卫生意识差未严格按照无菌技术操作标准进行身体消毒和认真洗手是造成新生儿医院感染的重要的人为因素。其次病房布局不合理空气环境污浊通风透气条件差也是造成新生儿医院感染的客观原因，再加上与新生儿密切接触的奶具、沐浴用具、尿布、毛巾抱被等衣物及暖箱吸痰器蓝光箱及各种插管等器械设备消毒不彻底，为病原菌侵入新生儿机体提供了途径，增加了病房交叉感染的危险性。
与此同时，装置相关感染作为一种特殊的医院内感染也引起越来越多国内外新生儿医护工作者的高度关注，其中VAP和CLABSI是新生儿重症病房内装置相关感染的主要类型，也是引起VLBW和ELBW死亡、发生并发症以及神经发育落后的重要原因[7][8]。与发达国家相比，我国机械通气及经外周中心静脉置管在新生儿的应用起步较晚，一些医护人员的感染防治意识仍然相对薄弱，目前VAP及CLABSI已是国内新生儿重症病房面临的重要问题，然而相关报道较少，且VAP及CLABSI仍发生率仍较高。VAP及CLABSI预防与监护有待于进一步的时间与研究。
参考文献：
[1] 吴昊南．预防新生儿病房医院感染的管理措施[J].中华医院感染学杂志，2012；22（16）：3473.
[2] 林云云，林英秀．新生儿重症监护病房院内感染的护理体会[J].中外医疗，2010；26：157.
[3] 王海娟，石华等.新生儿肺炎常见病原体及临床特征分析[J].中国当代儿科杂志，2012；12（14），12：898.
[4] Klevens RM，Edwards JR，Richards CJ，Horan TC，et al.Estimating health care-associated infections and deaths in U.S.hospitals，2002[J].Public Health Rep 2007；122（2）：160-166.
[5] Couto RC，Carvalho EA，Pedrosa TM，Pedroso ER，et al.A 10-year prospective surveillance of nosocomial infections in neonatal intensive care units[J].Am J Infect Control 2007；35（3）：183-189.
[6] 叶晓春.重症新生儿病房院内感染初探[Ｊ].中华医院感染学杂志，2002；12（8）：603.
[7] Stone PW. Economic burden of healthcare-associated infections：an American perspective[J].Expert Re Phacoecon Outcomes Res 2009；9（5）：417-422.
[8] Polin RA，Denson S，Brady MT.Epidemiology and diagnosis of health care-associated infections in theMCU [J].Pediatrics 2012；129（4）：el104-el109.
论文作者:史春红
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/13
标签：新生儿论文; 病房论文; 院内论文; 医院论文; 操作论文; 医务人员论文; 抗生素论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期论文;