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祁志强 张秉文 王 林
山西省长治市潞安集团总医院 山西 长治 ０４６２０４
【摘要】 目的 分析联合入路钢板内固定治疗胫骨平台三柱骨折的效果.方法 选取我院２０１０年１月－２０１４年６月收治的３８例胫骨平台骨折患者作为研究对象,患者取漂浮体位或仰卧位,在全身麻醉或腰硬联合麻醉下,根据胫骨平台三柱骨折分型,采用前外侧或前外＋后内侧联合入路,钢板螺钉内固定治疗.观察患者膝关节功能恢复状况.结果 膝关节功能的恢复情况按Merchant评分标准评定:优２８例,良６例,中３例,差１例,优良率为８９．４７％(３４/３８).结论 运用胫骨平台三柱分型,采用联合手术入路、钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折患者,效果显著,可以促进患者膝关节功能的恢复,有较高的临床应用价值. 【关键词】 胫骨平台三柱骨折;联合入路;钢板内固定【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３１７－０１
胫骨平台骨折是膝部损伤导致的关节内骨折,通常由高能量、严重暴力所产生的膝关节轴向压应力及外翻应力的联合作用会造成形态多样的骨折. 其中按照Schatzker分型中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折,具有平台塌陷劈裂和分离移位明显,关节面损伤严重,严重影响膝关节功能等特点,被称为复杂胫骨平台骨折[１].但是Schatzker分型对手术切口选择和骨折内固定物的选择没有指导意义,本次研究选取３８例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象,根据胫骨平台三柱骨折分型,采用前外侧或前外＋后内侧联合入路钢板内固定治疗, 取得满意疗效,现报道如下:１ 资料与方法
１．１ 一般资料 该组共３８例患者,男２６例,女１２例.年龄在(２０．０－５８．０) 岁,平均年龄为(３２．７±２．２)岁;左侧１７例,右侧２１例;致致伤原因:高处坠落伤１０例,车祸伤２１例,井下重物砸伤７例.按Schatzker分型:Ⅳ型９例,Ⅴ型１５例,Ⅵ型１４例.按照罗从风等胫骨平台三柱骨折分型:双柱骨折２９ 例,三柱骨折９例.本组病例均为闭合性骨折,１例合并同侧踝关节骨折,１ 例合并腰椎压缩骨折,１例合并对侧桡骨远端骨折,１例合并腹部闭合性损失,外科治疗后转入我科.所有患者均行CT 扫描.手术时间:伤后３－９ 天,平均４．７天. １．２ 手术方法 患者取漂浮体位或仰卧位,在全身麻醉或腰硬联合麻醉下,使用气囊止血带,压力２８０mmhg,采用前外侧、或者前外侧＋后内联合入路,或者前外侧＋后侧倒L形联合入路.两切口之间的距离应＞７mm,防止距离过近造成皮肤坏死.根据骨折块的大小和位置等实际情况复位,优先复位大块的、有解剖标志的骨块,先用克氏针、巾钳等进行临时固定.首先恢复关节面平整,通过前外侧切口,在半月板下水平切开关节囊韧带,用粗缝线向上拉起,能够清楚观察到胫骨关节面,在直视下进行复位.注意骨折塌陷处, 应撬拨复位,骨块下方如果有骨缺损,空腔内充分填塞异体骨植骨.尤其要注意恢复下肢的力线.C型臂透视复位满意后用钢板固定.一般外侧采用高尔夫钢板或锁定钢板;内侧安放３．５mm 小“T”或“L”形支撑钢板,后侧用小“T”支撑钢板或３．５mm 重建钢板,有限接触动力加压钢板(LC－DCP),根据术中骨折情况选用双钢板或钢板加拉力螺钉联合固定.骨折处理完之后, 可将半月板边缘撕裂或切开处用可吸收线给予修补缝合,探查侧副韧带,如有损伤给予修复.
１．３ 术后处理 术后第２天患者可主动做股四头肌等张锻炼,如术后４－５ 天伤口愈合满意,对没有合并侧副韧带、半月板损伤患者使用CPM 进行持续被动活动.以促进关节面磨合,减轻关节粘连,防止关节功能丢失.合并有韧带、半月板修复重建者行外固定保护３－４周,拆除外固定之后,再进行被动和主动训练.所有患者六周之后,进行拄拐不负重行走锻炼,三个月后开始部分负重,完全负重则需等到骨折愈合以及X线片示骨痂形成后开始.
２ 结果本组３８例患者均获得随访,随访时间为９－２５个月,平均为(１３．５±１．２) 个月.膝关节功能的恢复情况按Merchant评分标准评定:优２８例,良６例, 中３例,差１例,优良率为８９．４７％(３４/３８).皮肤肿胀２例,其中１例发生张力性水疱,经制动抬高患肢,使用脱水药物,延期拆线后愈合.无皮肤坏死,１ 例发生切口浅部感染,经换药治愈.无深部感染.内固定断裂１例,与患肢较早下地负重有关;更换钢板植骨后骨折愈合,残留关节功能差.１例术后３ 个月关节面再次塌陷,考虑与术中植骨量不足和术后过早负重有关.患者均获得临床愈合,骨折愈合时间为１５－３２周,平均为(１８．１±２．５)周.
３ 讨论胫骨平台骨折的治疗一直是创伤骨科的难题,理想的治疗方法包括骨折尽可能达到关节面解剖复位、坚强内固定、恢复胫骨对线以及早期功能活动. 采用牵引或管形支具等闭合方法来维持关节复位及轴向对线,成功率很低[２],大家公认治疗复杂胫骨平台骨折必须进行手术治疗. 在胫骨平台骨折分型中,大致有Holh－ Moore 分型、AO 分型及Schatzker分型.目前被广泛接受的是Schatzker分型方法,但是这种分型方法主要是基于骨折正位X线片,有一定的局限性.由于胫骨平台所具有独特的解剖特点,在冠状面平台有３°的外倾,矢状面上平台有一定的后倾,而且内外髁的大小、形状都不同,内髁凹,外髁平,通常单纯的X线检查对胫骨平台关节面骨折情况的显示有局限性,不能反映出骨折的全部特征,尤其是在粉碎性骨折的情况下,常造成漏诊而影响手术方案的制定.此时CT 或MRI检查可以详细了解各骨折块的相互关系和移位情况[３].
尤其是三维CT 的应用,使得三柱分型逐渐成熟,罗从风等将胫骨平台分为外侧柱、内侧柱及后侧柱,将累及皮质破裂定义为柱骨折[４].对患者骨折进行三柱分型,大大提高了治疗的准确性. 本组资料运用平台三柱分型方法进行骨折分型,在术前评估骨折处塌陷的面积以及移位情况,完善了对胫骨平台骨折的诊断,同时能够帮助选择手术入路、制定更加合理的骨折复位、内固定和康复方案.对单柱骨折,采用单纯外侧或内侧入路钢板内固定.对双柱骨折采用双钢板或钢板联合拉力螺钉治疗.有效地避免胫前缺血的同时,让内外侧胫骨平台骨折得到有效的复位和固定[５].三柱骨折需采用联合入路,和双钢板或钢板、拉力螺钉联合固定.本组外侧采用高尔夫钢板和锁定钢板,拉力螺钉选择直径４．５mm 和７．３mm,后侧采用３．５mm 重建钢板固定,钢板必须有精确的塑形,尽量与胫骨骨皮质紧贴,达到有效固定骨折的效果.联合入路可以让平台更加充分的暴露,前外侧切口用以固定外侧平台骨折,可方便的进行植骨,可以开窗使用顶棒技术,有效恢复胫骨平台关节面的平整,对半月板的损伤小,同时可以处理交叉韧带损伤,且切口下丰富的肌肉组织可以很好地覆盖较大的内置物.胫骨前内侧区域是一个相对缺血区,后侧的倒L切口保证了后内侧切口与前外侧切口之间有足够宽的皮桥.采用后侧的倒L切口时,需要保护腘肌腱,该肌腱对膝关节的稳定,尤其是屈膝６０°位的稳定,有一定的作用.采用后内侧入路时,注意尽量减少胫骨前内侧的暴露,将皮下组织和皮肤掀起,从而防止术后出现皮肤坏死[６]. 胫骨平台骨折常常合并膝关节周围软组织损伤,术后容易发生关节内的粘连和周围软组织的挛缩,影响术后膝关节功能.为了尽可能恢复膝关节的功能,术后要遵循早晨锻炼,
傍晚负重的功能锻炼原则.如果有足够的条件, 患者应在术后早期利用CPM 机进行下肢被动运动,使用CPM 机时开始活动度应小,循序渐进,逐渐增加CPM 活动范围.不仅能够加速关节软骨和周围组织的愈合,还能增加关节软骨的代谢能力,对减轻术后膝关节粘连僵硬有良好的作用[４].钢板对骨折能形成很好的支持和固定作用,但术后不要过早负重,否则会导致关节面再次发生塌陷和依偎,影响膝关节功能.本组１例患者术后负重太早,出现钢板断裂,更换钢板植骨治疗８个月后骨折愈合. 综上所述,运用胫骨平台三柱分型,采用联合手术入路、钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折患者,效果显著,可以促进患者膝关节功能的恢复,值得在临床上广泛推广使用.
参考文献[１] 刘智,李刚,杨勇等．膝前正中加后内侧入路联合三柱钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J]．中国骨伤,２０１４,２７(１１):９６１－９６４． [２] 王爱兵,熊南平,李坤庆等．联合入路三柱钢板内固定治疗伴后髁劈裂高能量胫骨平台骨折[J]．临床外科杂志,２０１３,２１(７):５３９－５４１． [３] 任伟峰,章年年,朱仰义等．内侧加前外侧入路治疗胫骨平台三柱骨折[J]．中国骨伤,２０１３,２６(９):７６８－７７１． [４] 罗从风,胡承方,高洪等．基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J]．中华创伤骨科杂志,２００９,１１(３):２０１－２０５． [５] 林峰,高健．后内侧和前外侧切口入路双钢板治疗胫骨平台三柱骨折[J]．医学信息,２０１５,１０(２５):２６３－２６３． [６] 刘银,刘荆陵,曾伟等．MIPPO技术下前后联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的疗效[J]．医学临床研究,２０１２,２９(１２):２３７４－２３７６．
论文作者:祁志强 张秉文 王林
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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