湖南旺旺医院 放射科 410016
【摘 要】目的：探讨HIFU治疗前后子宫肌瘤的MR表现及MRI对高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤近期疗效评估中的价值。材料与方法：回顾性分析我院37例病人共 41个肌瘤行于术前及术后一天行常规MRI扫描、动态增强扫描及DWI检查的影像资料，分析病灶MRI信号变化，测量T1WI、T2WI绝对信号值、ADC值，计算T1WI高信号改变体积、无灌注区体积、DWI信号改变区体积，并对20例患者23个肌瘤定期随访复查，在术后一个月、三个月、六个月行相同序列及参数MRI扫描，观察肌瘤信号变化规律、体积缩小率及临床症状改善情况，对其疗效进行评估。结论：1、MRI能准确监测子宫肌瘤HIFU治疗前后信号、血供和大小改变，是HIFU术后随访及疗效评估的有效手段。2、T1WI高信号区域及DWI信号改变区域体积与无灌注区高度相关，常规平扫及DWI可以预估术后疗效。
【关键词】高强度聚焦超声；子宫肌瘤；磁共振成像；弥散加权成像
前言
子宫肌瘤好发于育龄期妇女，是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。30岁以上妇女发病率高达20%-50%[1]。高强度聚焦超声具有无创、无辐射、安全、有效、术后恢复快的特点，在国内外已逐步推广，被越来越多的临床医生接纳，深受患者的亲睐。如何准确判断治疗后病变消融范围的大小，是客观评价术后疗效的关键，本研究旨在分析HIFU治疗前后子宫肌瘤的MR表现，并探讨MRI在近期疗效评价中的价值。
资料与方法
1.临床资料与方法
1.1基本资料：选取2013年7月至2014年9月经我院生殖系统彩色超、核磁共振成像及临床诊断的37例子宫肌瘤患者。年龄30-47岁，平均年龄39.4，单发子宫肌瘤37例，多发子宫肌瘤4例，共 41个肌瘤。其中，下腹部坠涨感5例，贫血（血红蛋白＜110g/L）3例，经量增多、经期延长7例，无明显自觉症状、体检偶尔发现22例，所有患者HIFU术前均填写了知情同意书。
1.2研究设备、参数及方法
1.2.1超声消融设备
选用上海交大HIFU-2001型聚焦超声肿瘤治疗系统，该系统由三部分组成，其超声频率1MHZ，输入电功率400~1200W，焦点声强为2000W/m2，治疗的有效深度约15cm，治疗介质为脱气水，产生的生物学焦域为3mmx3mmx8mm。常用的治疗参数为：输入电功率400~1200W，发射时间一般在150ms，占空时间100ms，发射次数1000次。治疗过程中患者可以和医生交流感受，以患者的耐受程度随时调整治疗功率输出大小。
1.2.2核磁共振（MRI）设备
MR扫描使用西门子公司Avanto 1.5 T磁共振成像仪系统，扫描范围覆盖整个盆腔，检查前取下节育环，禁食4-6小时，无须禁水，成像时膀胱呈轻度充盈状态。患者取仰卧位脚先进，采用体部线圈。矩阵256×256，视野26~28cm，层厚5mm，层间距1mm。先行MRI平扫快速小角度激发梯度回波（FLASH）序列 矢状面T1WI（TR216ms，TE4.72ms）和TSE 矢状面T2WI+脂肪抑制（FS）（TR 4581ms，TE95ms）、TSE横断面T2WI（（TR 4000ms，TE108ms）。采用DWI单次激发平面回波（EPI）序列横断面扫描（TR5100ms，TE82ms），梯度因子b值选择为700s/mm2、1000s/mm2，数据由工作站软件行后处理，生成ADC图。常规MRI平扫及DWI完成后进行增强扫描，采用T1WI VIBE- FS多期动态增强扫描，TR4.74ms，TE2.38ms，均做横断面、冠状面及矢状面扫描。肘静脉按2ml/s的流率注射对比造影剂钆喷酸葡胺15ml。
1.3图像分析及相关测量方法 由两名以上的主治放射诊断医师进行盲法阅片，观察患者治疗前后肌瘤的信号变化，测量治疗前后子宫肌层及肌瘤的T1WI、T2WI信号强度及平均ADC值。各项测量指标及计算方法如下：
1.3.1肌瘤的体积计算：采用公式V=0.523×L×W×D计算，L、W、D分别为子宫的左右径×前后径×上下径。
1.3.2消融率=无灌注区体积/治疗前肌瘤体积×100%
1.3.3肌瘤缩小率=术后肌瘤体积-术前肌瘤体积/术前肌瘤体积×100%
1.3.4 DWI信号变化及平均ADC值
1.4统计学分析
使用SPSS 19.0统计软件，计量资料若呈正态分布则以`X±S表示，非正态分布用中位数及四分位间距表示，用配对T检验分析治疗前后肌瘤信号值及ADC值的差异，用SNK方差分析术后不同T2WI信号组别间消融率有无差异，采用spearman相关分析术后T1WI高信号体积、DWI改变区域体积与无灌注区的相关性、消融率与术后体积缩小率的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1常规MRI治疗前后肌瘤信号改变：41个肌瘤术前T1WI均呈等信号，20个肌瘤术前T2WI呈低信号，21个肌瘤呈低信号为主的混杂信号。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后T1WI 37个肌瘤均呈不同程度高信号，术前肌瘤的T1WI信号强度为319.65±86.42，术后肌瘤的T1WI信号强度为 372.21±90.00，术前肌瘤的T2WI信号强度130.36±57.74，术后肌瘤的肌瘤T2WI信号强度207.25±67.71。比较术前、术后子宫肌瘤T1WI、T2WI信号强度，P＜0.001，差异有统计学意义。术后T2WI 6个肌瘤呈低信号，17个肌瘤T2WI呈高低混杂信号，18个肌瘤呈高信号，提示肌瘤在HIFU治疗后信号变化无明显规律。术后T2WI低信号、混杂信号及高信号肌瘤消融率分别为83.34±8.7%、67.27±24.32%、76.26±13.39%，采用方差分析，F=2.066，P=0.14，差异无统计学意义。
2.2 肌瘤消融率及体积改变，41个肌瘤HIFU术前中位体积52.9cm3（范围4.9~100.6cm3），消融中位体积41.14cm3，范围（3.49~77.79cm3）。23个肌瘤随访至6个月，术后一天平均消融率76.5±13.9%，术后一月体积缩小率47.8±17.1%，术后三月体积缩小率59.4±11.1%，术后六月体积缩小率67.7±11.5%，术后六个月体积缩小率与术后一天消融率呈正相关，r=0.64，P＜0.05。
2.3 肌瘤血供改变：术前肌瘤均见不同程度强化，术后41个肌瘤内部均出现无灌注区，术后一天平均消融率为74.5±19.2%，36例肌瘤边缘可见窄带状环形强化，5例肌瘤边缘见结节状、厚边强化，随访这5例肌瘤，3月后肌瘤内部血供增加。
2.4 DWI信号改变：术前23个肌瘤弥散成像呈低信号，6个肌瘤呈稍高信号，12个肌瘤呈等信号。术后36个肌瘤呈高信号，且边缘信号高于中央，呈靶环征。5个肌瘤呈均匀高信号。术前肌瘤ADC值（0.66±0.34）×10-3mm2/s，术后ADC值（1.26±0.38）×10-3mm2/s，（t=7.97，P＜0.001），差异有统计学意义。术后DWI呈环形高信号的肌瘤中央ADC值高于外周部ADC值（0.78±0.22）×10-3，（t=8.24，P＜0.001），差异有统计学意义。
2.5 T1WI高信号区域中位体积37.39cm3，四分位间距（12.13~62.65cm3），消融区域中位体积41.14cm3，四分位间距（3.49~77.79cm3），Spearman分析结果显示高信号区域体积与增强图像上无灌注区域体积呈高度相关（r=0.91，P＜0.001）。
2.6 DWI信号改变区中位体积38.71cm3，四分位间距（4.74~72.67cm3），Spearman相关性分析结果显示DWI改变区域体积与增强图像上无灌注区域体积呈高度相关（r=0.90，P＜0.001）。
2.7 临床症状变化 本组15例有症状的子宫肌瘤患者，治疗前下腹部坠涨感5例，治疗后3例明显好转，贫血3例，治疗后复查血常规血红蛋白水平均恢复正常，经量增多、经期延长7例，治疗后缓解5例。
3 讨论
MRI以其高分辨率解剖成像优于超声图像，软组织对比良好，敏感性高于超声检查，能够检查出超声不能发现的0.5cm左右的小肌瘤，对肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤亚分类[2]的分类有较大的诊断价值，已成为公认的最好的影像评价方法，在子宫肌瘤消融的术后疗效评估中得到广泛运用[3-7]。
常规MRI平扫应用多序列、多方位成像可精确测量肌瘤的大小，观察与邻近结构的关系，准确区分不同信号的组织。增强MRI可以短时间多期像成像，提供病灶的血流动力学变化，准确显示病灶的坏死程度，判断是否有残留组织。作为一种无创性功能成像检查，扩散加权成像能够从微观上敏感地检测到细胞内及细胞外水分子扩散的情况，可以监测治疗后肿瘤细胞的水肿及坏死过程，从而评价HIFU术后疗效。T1WI高信号区域及DWI信号改变区域体积与无灌注区高度相关，常规平扫及DWI可以预估术后疗效。
本例研究的不足之处在于缺乏病理对照、样本数不足，今后有待积累更多的样本以及长期追踪，对其远期疗效进一步观察。对于影响消融率的因素、消融后导致复发的因素，还需进一步研究。
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论文作者:阎冰洁
论文发表刊物:《航空军医》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/23
标签：肌瘤论文; 信号论文; 术后论文; 体积论文; 超声论文; 子宫肌瘤论文; 疗效论文; 《航空军医》2016年第16期论文;