邻水县人民医院 四川广安 638500
摘要：目的：松果体区的组织来源复杂多样，临床症状也表现不一，通过分析松果体瘤的影像表现，提高鉴别诊断的准确率，有效治疗松果体瘤。方法：回顾性分析26例经手术或者病理组织证实的松果体瘤的影像表现和鉴别诊断。结果：松果体囊肿10例，脑膜瘤2例，胶质瘤4例，生殖细胞瘤8例，畸胎瘤2例。结论：通过影像诊断能够清楚的显示松果体瘤的位置、大小和形态特征，具有一定的鉴别诊断价值。
关键词：松果体瘤；影像表现；鉴别诊断；
松果体位于间脑的顶上方，长宽厚约为7*5*4mm，质量为140-200mg，它的作用与脑垂体的黑色素细胞刺激素相反，受颈上节去甲肾上腺素能纤维支配，主要是分泌褪黑素，能够让皮肤色素变浅[1]。松果体瘤是颅内肿瘤的多发区，类型比较多，影像学表现也比较负责，大多需要进行手术治疗和术后放疗化疗，常规的X线无法显示肿瘤的全貌与临近结构的受侵情况。
1.资料与方式
1.1资料
本文选取2012年-2016年某院神经外科收录的26例经手术及病理证实的松果体瘤患者，其中难15例，女11例，年龄段在3-60岁之间，平均年龄在23.5±11岁左右，临床表现主要是恶心、头疼、呕吐和性早熟等。
1.2检查方式
根据临床表现，大多数松果体瘤是采用CT或者MRI进行检查，CT是松果体瘤检查的首要选择方式，采用飞利浦公司64排螺旋CT机进行扫描，轴位扫描的层厚、间距为五毫米，用碘海醇作为增强对比剂；也可以从CT扫描进行活检的引导，在病灶的局部获取病理组织，并对松果体组织进行病理明确诊断。用万东公司的MRI机对SE、FSE、DWI和FLAIR等序列进行扫描，并用Gd-DTPA作为MRI的增强造影剂，不仅如此，MRS还采用press序列，借助随机分析软件包获取波谱，7例患者在手术之前还进行了DWI和H-MRS检查，对肿瘤区域的ADC值和波谱进行测量，MRI检查诊断的优势比较明显，能够清楚的显示松果体瘤区域的程度，有利于针对松果体瘤的特点进行早期的诊断治疗。
2.结果
2.1影像学表现
生殖细胞瘤8例、畸胎瘤4例、神经胶质瘤7例、表皮样囊肿4例、脑膜瘤3例。影像学表现显示，大部分的患者病理上都显示有脑积水，肿瘤形状呈不规则或类圆形，其中，8例TIWI呈等高混杂信号，当扫描增强时，边界比较清晰，明显看出强化肿块均匀，并到达边缘，伴随着钙化、囊变，且都侵犯四叠体，造成中脑导水管狭窄，上脑室扩张。4例畸胎瘤影像学表现肿瘤呈现不规则形状或者结节状，边界一般清楚，CT平扫发现为松果体肿块呈高低混杂密度，一些病灶还可以看到脂肪密度影和钙化，且都侵犯了四叠体，导致中脑水管狭窄，上脑室呈现不同程度的扩张状态[2]。7例神经胶质瘤，肿瘤与临近的脑组织关系比较密切，偏中线生长，且2例肿瘤呈等或低密度，边界还能够看清。2例表皮样囊肿，松果体区长囊性肿物，脑脊液分别低于、高于T1WI信号强度T2WI的信号强度，信号呈现不规则，脑室扩张，增强后也没有什么强化。3例脑膜瘤，脑膜瘤的影像表现基本相差无异，大部分都是在小脑幕前缘，且CT平扫呈高密度，增强脑皮质信号后，都呈现强化。
3.讨论
3.1松果体瘤的临床表现
大部分松果体瘤患者有性早熟的问题；当肿瘤压迫到其他区域，会导致头疼、呕吐；而当肿瘤侵犯下丘脑，就会出现尿崩症或者其他神经精神类症状，主要表现为两眼不能上视，动眼神经受到麻痹，出现眼球运动障碍、瞳孔反射改变和共济失调等。松果体瘤压迫四叠体会造成四叠体综合症，还会引起小脑性共济失调或者波及三脑室出现植物神经障碍等。
3.2不同病理分类松果体瘤的MRI结果分析，详见下表
CT及MRI影响学表现是松果体瘤手术前非常重要的评价，MRI的分辨率相当高，能够清晰的显示松果体瘤的准确位置，以及与周围组织环境的关系，对手术入路的确认十分有利，不仅如此，还能明确判断松果体瘤与大脑大静脉间的关系，提高松果体瘤手术的安全。
3.3松果体瘤鉴别诊断
松果体瘤的鉴别诊断是依据松果体的病理组织学分离进行的，目前最大的困难是很难获取松果体的组织学标本，因此，松果体区的病变活检更加显得尤为重要。在对松果体瘤进行鉴别诊断时，应当注意区分松果体内或者临近部位的肿瘤， 松果体区外的肿瘤主要有脑膜瘤、血管瘤，邻近部位的如小脑蚯部、脑干肿瘤等，松果体瘤与其他疾病的诊断区别是要是根据影像学检查。松果体瘤的形态和位置来源也可以作为肿瘤鉴别的一项重要依据，如果松果体被侵犯或者推移，大部分情况下可以考虑是胶质瘤和脑膜瘤。如果松果体作为肿瘤的中心，那么这种情况就大部分是属于畸胎瘤、膜囊肿或者生殖细胞瘤。边界清晰，有包膜多的可以考虑是蛛网膜囊肿或者脑膜瘤。分化比较好的是胶质瘤，形状不规则的则大多是恶性畸胎瘤和生殖细胞瘤[3]。
3.4松果体瘤的手术治疗
在对松果体瘤进行治疗时，可以依据松果体瘤的发展方向，选用不同的手术方式。如果松果体区的肿瘤体积偏大，甚至是压迫到了导水管引起严重脑积水的话，在伽玛刀治疗前，应先进行开颅手术，从而祛除颅内高压的症状。受松果体瘤位置、周围结构等因素的影响，松果体瘤的风险较大，直接开颅的手术死亡率高达5-10%，也增加了松果体瘤脑脊液散播的可能，因此，伽玛刀是松果体瘤治疗的首选工具，治疗效果不错，有应用实例表明，使用伽玛刀进行松果体瘤治疗，患者的高颅症状完全没有。
松果体瘤可以有两种手术方法供选择选择：一是第三脑室造瘘术，就是在脑室3镜辅助下，打开第三脑室底前的终板池，将脑脊液流通梗阻解除。二是脑室腹腔分流术，就是先将分流管进行安装，再在腹腔引入脑脊液。
3.5松果体瘤术后并发症
血电解质紊乱、颅内出血、脑脊液鼻漏、高低钠血症等是松果体瘤常见的术后并发症，松果体瘤手术治疗死亡率在14-37%之间，因松果体瘤患者组织学类型、病情的严重程度及治疗情况不同，松果体瘤患者的预后也不尽相同，因此，需要进一步加强松果体的综合放化疗。
参考文献：
[1] 董星河、张芙蓉，松果体瘤的治疗新思路，中国社区医师（医学专业），2012-05-15.
[2] 钟淑清，松果体瘤术后并发症的护理，全国外科、神经内外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2007-08-01.
[3] 徐庆云，松果体区肿瘤的CT与MRI鉴别诊断，医学影像学杂志，2001-04-30.
论文作者:甘椿银,孔令强,黄曼,文红梅,罗玉霞
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第3期
论文发表时间:2018/6/6
标签：松果体论文; 肿瘤论文; 脑室论文; 影像论文; 脑脊液论文; 病理论文; 生殖细胞论文; 《中国医学人文》2018年第3期论文;