（核工业四一六医院重症医学科 四川 成都 610051）
【摘要】目的：观察BE是否可以联合Lac指导术后患者复苏。方法：研究入选120例非感染术后患者。抽取T0和T6点时动脉和上腔静脉血气，评价BE和反应组织灌注指标的相关性以及BE和反应流量指标的相关性。根据T6点时BE和Lac分成4组，比较组间△PCO2、ScvO2、6小时乳酸清除率、12小时乳酸清除率。结果：T0点时BE和Lac有相关性。T0和T6点时BE和△PCO2、ScvO2有相关性。BE≥-3mmol/L组内，Lac达标与否，组间△PCO2、ScvO2、12小时乳酸清除率均达标；Lac≥2mmol/L组，6小时乳酸清除率不达标。BE＜-3mmol/L 组内，Lac达标与否，组间△PCO2、ScvO2、12小时乳酸清除率均不达标；Lac＜2mmol/L组，6小时乳酸清除率达标。结论 BE可以联合Lac指导术后患者复苏，BE比Lac提前反映患者的循环状态，避免单用Lac导致的复苏过度或者复苏不充分。
【关键词】 术后患者；复苏；碱剩余；乳酸
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）21-0025-03
Combination of base excess with lactic acid to guide the shock resuscitation of postoperative patients Li Yan.
Department of Critical Medicine,416 Hospital of China National Nuclear Corporation,Chengdu,Sichuan Province 610051,China
【Abstract】Objective We tested the hypothesis that BE with Lac can guide the shock resuscitation of postoperative patients. Methods A retrospective study was conducted for 120 postoperative patients.we calculated whether there were correlations between the BE and tissue perfusion index or blood flow index，including the beginning of resuscitation（T0）and after 6 hour resuscitation（T6）.They were divided into 4 groups according to BE and Lac.Then △PCO2、ScvO2、6-hour lactic acid clearance、12-hour lactic acid clearance were compared between the groups. Results At T0，the correlation existed between BE and Lac. At T0 and T6，the correlation existed between BE and △PCO2、ScvO2.We further analysis the BE≥-3mmol/L subgroup，and found that △PCO2 was less than 6mmHg、ScvO2 was greater than 70%、12-hour lactic acid clearance was greater than 10%；Lac≥2 mmol/L group，6-hour lactic acid clearance was less than 10%. We further analysis the BE＜-3mmol/L subgroup，and found that △PCO2 was greater than 6 mmHg、ScvO2 was less than70%、12-hour lactic acid clearance was less than 10%；Lac＜2 mmol/L group，6-hour lactic acid clearance was greater than 10%. Conclusion The combination of BE and Lac may guide the shock resuscitation of postoperative patients. BE ahead of Lac reflect the patient's hemodynamics state. Avoid the use of Lac alone lead to the excessive resuscitation or insufficient resuscitation.
【Key words】Postoperative patients;Resuscitation;Base excess;Lactic acid
即使不合并感染的术后患者，也常有循环复苏过程。既往研究证实，足够的组织灌注可以降低高危手术患者术后并发症的发生，个体化血流动力学目标指导治疗可以降低脏器功能损伤程度和缩短住院时间[1]。目前碱剩余（base excess BE）、动静脉二氧化碳分压差（central venous–to–arterial PCO2，△PCO2）、上腔静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）、动脉血乳酸（lactic acid，Lac）等指标，常常被用来指导休克复苏。BE数值可以通过血气分析获得，是临床非常有价值的一个监测指标，《2007：严重创伤出血的处理-欧洲指南》[2]明确指出动脉血气分析测量碱剩余是间接评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的一个敏感指标，可独立地预测创伤后并发症及死亡率的发生率。本研究旨在探讨BE联合Lac是否可以指导术后患者复苏治疗。
1.对象与方法
1.1 对象
本回顾性研究选择2015年10月1日—2016年6月30日收住核工业四一六医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）的非感染术后患者120例。住ICU期间动态监测患者的动脉血气、中心静脉血气，生命体征、血常规、肝肾功能等临床资料齐全。入选标准：尽管充分的液体复苏仍存在持续低血压，需要升压药维持平均动脉压在65mmHg以上，血乳酸水平升高≥2.0mmol/L。排除标准：（1）感染；（2）口服二甲双胍、使用较高剂量硝普钠（＞10ug/Kg/min）降压，恶性肿瘤晚期患者，入ICU前3天或住ICU期间有癫痫发作者；（3）严重肝肾功能障碍（血肌酐＞500umol/L，总胆红素＞240umol/L）；（4）治疗过程中注射过碳酸氢钠、速尿、醋酸或乳酸林格氏液者。复苏根据脓毒症指南要求进行早期目标指导治疗（early goal-directed therapy，EGDT）[3]。
1.2 研究方法
数据采集和记录：所有入选患者采集2个时间点：入ICU时（T0）和根据EGDT原则复苏6小时（T6）的数据。
其中包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）。
所有患者记录动脉血气：PH、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、并计算氧合指数（PaO2/FiO2）、标准碱剩余（SBE）、血乳酸；记录上腔静脉血气：上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）、上腔静脉二氧化碳分压（PvCO2），并计算动静脉二氧化碳分压差（△PCO2），上述结果来源于血气分析仪（GEM PREMIER 3000）；生化数据采集包括：血肌酐（Cr）、肝功（albumin，ALB）来源于我院急诊血清生化检查仪（SIEMENS Dimension Rxl Max HM）；治疗结果：计算患者6小时乳酸清除率、12小时乳酸清除率。
1.3 数据计算公式
（1）6小时乳酸除率=（入ICU乳酸值-6小时后乳酸值）/入ICU乳酸值。（2）12小时乳酸除率=（入ICU乳酸值-12小时后乳酸值）/入ICU乳酸值。
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0统计学软件包。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两两比较采用t检验；双变量相关性分析Spearman相关分析；组间方差分析采用One-Way ANOVA分析；所有以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 入选患者一般资料
共计入选120例患者，其中男66例（55%），女54例（45%）；平均年龄（57.84±13.67）岁；入ICU第1天急性生理与慢性健康（actue physiology and chronic health evaluationⅡ APACHEⅡ）评分（16.9±9.5）。其中五官科术后10例，神经外科术后12例，骨科术后12例，血管外科术后12例，胸科术后12例，心外科术后20例，腹部外科术后26例，妇产科术后16例。6小时复苏前后参数资料。（见表1）。
2.2 BE与反应组织灌注指标的相关性分析：BE和Lac的相关分析，T0点时的BE和Lac有相关性，r=-0.863，P=0.002；T6点时的BE和Lac没有相关性，r=-0.063，P=0.702。
2.3 BE与反应流量指标的相关性分析：BE和△PCO2的相关分析：T0点时的BE和△PCO2有相关性，r=-0.457，P=0.012，T6点时的BE和△PCO2有相关性，r=-0.757，P=0.001。BE和ScvO2的相关分析：T0点时的BE和ScvO2有相关性，r=0.567，P=0.013；T6点时的BE和ScvO2有相关性，r=0.743，P=0.024。BE和乳酸清除率的相关分析：T6点时的BE和6小时乳酸清除率没有相关性，r=0.327，P=0.387。见表2。
组2和组1的组间比较显示，在BE≥-3mmol/L组内，不论Lac达标与否，△PCO2＜6mmHg，ScvO2＞70%，12小时乳酸清除率＞10%；其中Lac≥2mmol/L组，6小时乳酸清除率＜10%。组3和组4的组间比较显示，在BE＜-3mmol/L组内，不论Lac达标与否，△PCO2＞6mmHg，ScvO2＜70%，12小时乳酸清除率＜10%；其中Lac≥2mmol/L组，6小时乳酸清除率＞10%。
组1和组3的组间比较显示，在Lac≥2mmol/L组内，BE达标组，△PCO2＜6mmHg，ScvO2＞70%；即使6小时乳酸清除率＜10%，12小时乳酸清除率也＞10%。组2和组4的组间比较显示，在Lac＜2mmol/L组内，BE未达标组，△PCO2＞6mmHg，ScvO2＜70%；即使6小时乳酸清除率＞10%，12小时乳酸清除率也＜10%。
3.讨论
BE是指在标准条件下，即动脉血PaCO2为40mmHg，温度为38.0℃，血氧饱和度为1.00时，用酸或碱滴定全血标本至PH 7.40时所需的酸或碱的量，正常参考值范围为-3～3mmol/L，是一个能更直接、更快速判断代谢性酸、碱中毒的重要指标。BE不受呼吸因素的影响，是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加。Lac是机体无氧糖酵解的最终产物，动脉血Lac水平反映了机体内Lac产生和消耗的平衡状态，正常动脉血Lac＜2mmol/L，当组织缺氧导致无氧代谢时，这种平衡状态被打破，丙酮酸在辅酶参与下转化为Lac，使血Lac水平升高[5]。目前也有研究发现，BE在评价脓毒症患者预后方面也体现出了很好的价值[6-8]，但BE联合Lac指导术后患者复苏的研究鲜有报道。
休克状态下，组织器官灌注不能维持，细胞缺血缺氧，组织中酸性代谢产物大量堆积，其中Lac生成增加，被认为是BE值降低的主要原因，本研究结果T0点时的BE和Lac呈负相关，再一次证实了该结论。T0、T6点时BE和反映流量的指标△PCO2、ScvO2有相关性：BE和△PCO2呈负相关性，BE和ScvO2呈正相关性，提示BE可反映休克患者的血流动力学状态。T6点时BE和Lac、乳酸清除率没有相关性，提示某一时刻的血Lac浓度尚不能准确反映机体组织的氧合状态、疾病的严重性和对治疗的反应。目前越来越多的研究提示复苏满意的标准是动态Lac下降[9]，分组研究结果支持该观点：组1患者BE≥-3mmol/L，Lac≥2mmol/L，间接反映流量的指标△PCO2、SCVO2均提示复苏满意，即使6小时乳酸清除率小于10%，12小时乳酸清除率也大于10%。反例，组4患者BE＜-3mmol/L，Lac＜2mmol/L，间接反映流量的指标△PCO2、ScvO2均提示复苏不满意，即使6小时乳酸清除率大于10%，12小时乳酸清除率小于10%。
本研究将T6点时BE和Lac分为4组：在BE≥-3mmol/L的2亚组内，Lac达标与否，△PCO2、ScvO2均达标；其中1组BE≥-3mmol/L，Lac ≥2mmol/L，即使6小时乳酸清除率小于10%，12小时乳酸清除率也大于10%。再进一步分析BE＜-3mmol/L的2亚组，Lac达标与否，△PCO2、ScvO2均未达标；其中4组BE＜-3mmol/L，Lac＜2mmol/L，即使6小时乳酸清除率满意，12小时乳酸清除率也不达标的。上述结果告诉我们，在非感染术后患者复苏目标中，BE≥-3mmol/L，即使Lac≥2mmol/L，也不需要继续复苏；相反，BE＜-3mmol/L的亚组，即使Lac＜2mmol/L，也需要继续复苏。提示BE比Lac能提前反映休克患者循环状态，分析原因可能是：休克时大量酸性物质产生，比如乳酸、H+等导致BE降低。组织内的乳酸进入血液需要数分钟的时间和一定的组织灌注（洗出现象），可能出现血乳酸水平改变的延迟性和组织灌注严重不良时的局部乳酸潴留现象，而且乳酸主要在肝肾清除，血乳酸浓度必然受到异常的肝肾功能影响。组织缺氧时细胞产生另一重要酸性物质H+的清除是与细胞胞内HCO3-结合，生成CO2弥散入血，通过呼吸排出，该途径明显快于肝肾清除。推测一旦患者循环改善，机体能迅速通过CO2的形式清除大量H+，代谢性酸中毒得到部分纠正，BE升高。所以BE比Lac提前反映患者血流动力学状态。反之，当循环恶化时，细胞产生的大量H+与细胞胞内HCO3-结合，生成CO2弥散入血，主要以HCO3-的形式运输，迅速出现代谢性酸中毒，BE下降。但是BE往往会受到治疗干扰而影响其监测组织灌注状态的价值，如临床医生很难忍受在血pH＜7.15时不补充碳酸氢钠来中和酸性物质[10]。
综上所述，BE可以联合Lac指导术后患者复苏，BE比Lac提前反映患者的循环状态，避免单用Lac导致的复苏过度或者复苏不充分。但BE能比Lac提前多少时间反映患者循环状态，尚需进一步研究证实。另外该研究只针对术后非感染患者进行，对于其他类型休克患者是否能得出相同的结论，有必要进一步验证。
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论文作者:李彦
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第21期
论文发表时间:2017/8/2
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