李振海
牡丹江市第二人民医院 157000
【摘 要】目的：探讨上消化道溃疡穿孔的临床表现、诊断及治疗措施。方法：我科收治24例上消化道溃疡穿孔患者，回顾性分析临床资料。结果：24例患者中十二指肠溃疡穿孔17例、胃溃疡穿孔7例。最初保守治疗3例（其中1例转手术治疗），最终22例患者行手术治疗，3例死亡。结论：上消化道溃疡穿孔病情危重，病死率高，尽早就诊并确诊，合理选择治疗方式，是保证患者生命安全的关键。
【关键词】上消化道溃疡穿孔；诊断；治疗；
【中图分类号】R318.14【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-263-01
上消化道穿孔是临床上的常见疾病，也是比较危重的疾病，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰腺、胆道等部位的穿孔，以呕血或（和）黑便为主要症状[1]。上消化道穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症。起病急、病程重、变化快，需要紧急处理。急性穿孔后症状体征多不典型，容易误诊，如处理不及时或处理不当将会出现严重后果，或者危及生命[2]。我院于2013年2月～2015年10月收治24例上消化道溃疡穿孔患者，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组24例患者，男22例，女2例；年龄41～83岁，平均58.5岁；胃溃疡穿孔7例，十二指肠球部溃疡穿孔17例；其中有消化性溃疡病史15例；发病时间1～70h。
1.2临床表现 患者平时上腹部疼痛，饥饿痛或饱胀痛 伴反酸、嗳气、呃逆。患者穿孔多以突发上腹剧痛就诊，部分病例伴出冷汗，面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解表现。病史较长者常伴有一定中毒症状，体征为全腹压痛、反跳痛，板状腹主要以上腹部为主，肝浊音界缩小，肠鸣音消失，也可出现麻痹性肠梗阻，半呕吐。腹部X光片可见单侧或双侧膈下游离气体，其中右膈下多见，少数患者则未见阳性征象。血WBC多数升高，少数降低或正常。多数患者腹部B超提示腹腔内积液。
1.3治疗方法 ⑴保守治疗：给予禁食水、持续胃肠减压、补液、抗休克、质子泵抑制剂、生长抑素、联合应用广谱抗生素及静脉营养。⑵手术治疗：毕I式、II式胃大部切除术、穿孔修补术。
2结果 24例患者，⑴最初保守治疗3例（其中1例转手术治疗），最终1例保守治疗成功，2例死亡。⑵最初手术治疗21例，1例术后死亡，20例术后治愈。保守治疗死亡因就诊延误，继发严重腹腔感染死亡。手术死亡因高龄并发心肺功能衰竭死亡。
3讨论
3.1诊断 依据有溃疡病病史，突然出现腹痛，伴恶心、呕吐，查体见局限性或全腹膜炎体征，有休克表现，腹穿（+），血WBC升高，B超提示腹腔内积液，X线发现腹腔内游离气体，根据上述表现，诊断并不困难[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹透及平片发现膈下游离气体是上消化道穿孔的有力证据，但由于部分病例，尤其高年龄组患者症状不典型合并内科疾病多等因素的影响，造成诊断困难。X线气腹阴性的原因可能为，穿孔小、周围组织黏连、病程长气体被吸收或病程短游离气体过少等有关，临床怀疑上消化道穿孔者可反复多次透视或拍片检查，腹腔穿刺等协助诊断，必要时可行剖腹探查术。从年龄上看，老年患者更容易缺乏典型表现，造成诊断困难，而往往是老年患者病情更重、起病急、病程长、变化快，预后更差，需要紧急处理，如处理不及时或处理不当将会出现严重后果，甚至危及生命。
3.2治疗 ⑴保守治疗：随着当前上消化道治疗穿孔药物研究的不断进展和强效制酸药物的广泛应用，临床对于保守治疗也给予了更多的重视[4]。上消化道穿孔保守治疗通常适用于临床一般情况相对较好，患者体征、症状较轻；腹膜炎局限，穿孔时间>24h者；胃十二指肠造影检查显示穿孔和封闭者。所以，临床通常认为无出血、空腹、休克、梗阻等在内的各类并发症，且伴有腹膜炎局限的患者可接受保守治疗方案处理，临床对此应予以严格把握；而入院有高热、严重腹胀以及高龄患者与保守治疗各类适应证均不相符，临床多建议行手术治疗[5]。同时还应密切监测患者临床症状，若经过6～8h治疗患者临床症状未有满意改善或无改善，或CT下发现腹腔内积液量升高、腹膜炎加重、体温升高等情况，则应及时考虑行手术治疗；⑵手术治疗：我们认为上消化道穿孔一旦确诊，只要病情允许，患者符合手术适应症，应立即手术，手术应以简单、有效、安全为原则。因为随着消化性溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率可达90%以上，手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部分切除。我们主张胃十二指肠溃疡合并穿孔者较多采用的是穿孔修补，其次行胃大部切除术。对于穿孔时间超8h，有大量脓性渗出液且感染严重。以往无溃疡病史或有溃疡病史，经过正规内科治疗病情好转、无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡患者。合并其他疾病，不能耐受急诊彻底性溃疡切除手术的都进行修补手术。对溃疡穿孔在8 h以内，腹腔污染不严重。慢性胃溃疡患者，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔。十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血者，患者能耐受彻底性溃疡手术的，行胃大部切除术[6]。
综上所述，临床在上消化道穿孔治疗过程中应对保守治疗、手术治疗的禁忌证和适应证予以严格掌握，根据患者实际病情出发，采取恰当、合理的治疗方案，提高临床治愈率。
参考文献：
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[5]陈晓兵，周承军.胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗38例体会[J].中国当代医药，2013，20（14）：81-82.
[6]赵建国，蔡兵，吴鸣宇，等.老年上消化道穿孔的临床特点和外科治疗[J].中国现代医学杂志，2010，20（1）：120.
论文作者:李振海
论文发表刊物:《系统医学》2016年第4期
论文发表时间:2016/5/12
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