牛守君 姜云
（南通大学附属医院 226001）
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）31-0226-02
持续质量改进（CQI）是现代管理的精髓和核心，特点是在全面管理的基础上更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法［1］。强调的是出现护理问题时，不仅仅简单地处理这个问题，而是采用PDCA循环模式，即全面质量管理所遵循的科学程序、分析原因、采取措施、检验措施效果、总结经验并形成规范，杜绝问题的再发生［2］。静脉输液是手术室护理的一项基本操作，操作中使用的止血带的管理更是手术室管理中的一件微小的事，但它也关系到患者的护理安全，体现着手术室的优质护理。尽管我科平时很注重止血带的管理，但一件止血带遗留在患者肢体的不良事件为我科止血带的管理敲响了警钟。2014年我科对止血带管理实施精细化的持续质量改进，取得良好效果，并将一些经验传给相关科室，现报道如下。
1.一般资料
本手术部大约4800m2。设有22间手术室，其中百级4间，千级5间，万级13间。本科室共有护士69人，其中主任护师1人，副主任护师9人，主管护师21人，护师26人，护士12人。2014年的手术量大概为35000台。
2.方法
2.1 查找问题
不良事件后我科的组会提出止血带管理存在隐患，确认存在以下问题：（1）没有实行每日清点总数。（2）一人一带执行不到位。（3）手术间遗留有止血带。
2.2 成立CQI小组
成立安全使用止血带CQI小组，手术室专科护士任CQI小组负责人，8个专科组长为组员。主要职责(1)立即检查各个手术间遗留的止血带的数目。（2）带领大家重新制定止血带使用流程。(3)检查使用止血带新流程执行情况，督查大家严格按新流程使用止血带。
2.3 原因分析
全科采用“头脑风暴”法讨论、分析，对止血带管理存在问题的主要原因：（1）对止血带遗留在患者肢体的后果认识不足。（2）手术室空间大，止血带的使用分散在各个手术间，连台手术患者的补液是在术前准备间建立的，术中还有可能再次使用到止血带，如像病房每日清点止血带的总数则有诸多不便。（3）消毒后的止血带存放在无菌敷料室，由手术室护士根据需要自由拿取，缺少监督机制。（4）止血带使用的流程有待改进。（5）巡回护士怕麻烦或忘记在无菌敷料室拿止血带，导致一人一带执行欠缺。
2.4 制定预期目标
根据我科止血带使用的现状，制定安全使用止血带的新流程，使止血带的安全使用率达到100%。
2.5 改进措施
2.5.1全面停用反复消毒使用乳黄色的乳胶管，改用一次性使用的深蓝色或紫色止血带，与皮肤颜色区分开，即使遗留在肢体上，也能起到提示作用。
2.5.2改进止血带使用流程 改变巡回护士在无菌敷料室自由拿取止血带的流程，由术前准备间的护士专人发放。正台手术患者在准备间时由准备间护士将止血带悬挂在交换床的床头输液架上，巡回护士接患者进手术间安置好患者后取下止血带进行补液，使用好后止血带悬挂在手术间的补液架上，暂不丢弃，术中如需抽血做各项检查或重新开放静脉通路都可以再次使用。手术结束后，输液架上的止血带会连同输液架上的空补液瓶一起丢弃在感染性废物的黄垃圾袋内，清理出手术间，不会在手术间有遗留。接台手术在术前准备间由准备间护士开放静脉通路，使用后的止血带悬挂在交换床的床头输液架上，巡回护士接患者进手术间后止血带连同补液一起挂在输液架上，其余流程和正台手术一样。急诊手术和接台手术的流程是一样的。由此切实做好了一人一带，而且手术间内没有止血带遗留。完全改变了原来乳胶管的止血带在手术结束后跟随器械一起传送至供应室清洗、消毒的历史。
2.5.3双人核对 安置好患者后巡回护士再次检查止血带有无遗留，并与器械护士双人核对确认止血带已松，即在报账单页眉处写上“止血带已松”并签名。在写这几个字时会再次提醒巡回护士注意检查止血带是否在规定位置放置。手术结束后洗手护士在“手术清点记录单”上签名时，也会在报账单巡回护士签名的后面签上自己的名字。如果麻醉师在术前准备间开通了深静脉，本着不浪费资源的原则，则不带止血带进手术间。巡回护士在报账单页眉处写上“止血带未用”，并与洗手护士双签名。
2.5.4准备间护士与护士站护士清点止血带发放总数 准备间护士每天根据择期手术数+急诊（30根）准备止血带总数，并与护士站护士核对，如有患者没有使用止血带，则在手术通知单上备注。下班前与护士站护士核对今天所使用的止血带总数，并根据手术进行情况留20～30根止血带给夜班护士，第二天早上夜班护士再把夜班所用的止血带总数与准备间护士交接清楚，方可下班。这样既有总数的清点，又有一根止血带跟随一个患者进手术间的交接，就不会出现多余的止血带遗留在患者的肢体上。
2.6 效果评价
改进措施实施2、4周后，CQI小组分别再次检查了使用止血带新措施的执行情况（止血带在手术间遗留情况、报账单有无双签字、准备间护士与护士站护士止血带总数清点情况）。比较CQI前后手术间止血带遗留情况、CQI后2周、4周新措施实施情况。
3.结果
分别在CQI 2周检查96例患者使用止血带的情况和CQI 4周检查90例患者使用止血带的情况。CQI 2周检查存在的问题是双签名执行还有欠缺，再次在晨会强调双签名的重要性。CQI前，CQI后2 周，CQI后4周的检查情况见表。
4.体会
4.1 CQI保证了护理安全
手术室护理安全直接关系到医院的医疗质量，手术室护理工作存在步骤多、风险大及专业性强等特点［3］。有研究［4］报道，如缺乏行之有效的管理措施，手术室护理安全常存在很大的隐患。应用了CQI的方法，解决了止血带使用过程中的隐患，完善了止血带使用流程，同时提高了护士的安全意识和工作责任心。一根止血带在手术室众多器械、设备中，显得太微不足道，可是如果使用不当，造成的后果却不是微不足道的。手术室的患者大都是全麻患者，意识丧失，如有止血带遗留在肢体不能及时主动提出。非全麻患者也会由于手术所带来的紧张、焦虑而注意力分散，忽略肢体的不适。所以对止血带加强管理，保证了患者的安全，提高了患者的满意度。
4.2 CQI体现了优质的护理管理模式
本CQI的问题是科室不良事件引出的，通过详细的组织、计划、流程的整改及实施、定期的监控和反馈，完善了科室止血带使用的流程。止血带的使用流程一环紧扣一环，大家相互提醒、监督，保证了止血带的安全使用。护士长负责流程改进的最后定稿、全程的监督与反馈、并不定期参与CQI小组的活动，抓住了工作的重点，确保了新流程的顺利运行。在CQI后的2周出现新的问题—小部分护士在报账单上双签字执行不到位。针对出现的问题，又增加一流程：负责核对报账单的护士检查双签字，并对忘记签字的护士给予善意的提醒。CQI4周后，双签字执行率100%，止血带安全使用率100%。CQI是一个不间断、渐进的过程，在实施过程中不断发现新问题并持续改进，有助于实现护理质量的有效管理［5］。
4.3 CQI营造了良好的学习氛围，增强了科室的凝聚力
运用CQI方案有助于全科人员的参加，大家经过头脑风暴，对止血带使用流程的改进提出了许多可行性方案，经过大家讨论，集众人之长，选取了适合手术室的既不增加工作量，又能杜绝隐患的流程。在新流程执行过程中，大家相互提醒、相互把关，以利于更快的适应新流程。
【参考文献】
[1] 高恪.持续质量改进是医院质量管理的核心[J].中国医院管理，2001,21（10）:19.
[2]李继平.护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，2010:181-182.
[3]王海燕．浅析手术室护理安全隐患及防范．当代护士(学术版)，2010 (11)：103-105．
[4]周加玲，王志成．前馈控制在手术室护理安全管理中的应用．重庆医学，2010，39(13)：1764-1766．
[5]毛雪萍，徐文仙，叶素芳.持续质量改进在术前安全核查流程中的应用[J].2013,12（6）:575-577.
论文作者:牛守君,姜云
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/29
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