四川省资阳市安岳县人民医院 642350
“以前听别人说病理活检结果需要3～5天才会有结果，而且病理结果显示是恶性的，还需要进行二次手术。但是这次手术结束时我们就知道了病理结果，这真的很快，而且病理结果显示为良性也让我们悬着的心放了下来。”患者陈某家属激动地说。
案例回顾：陈某，女，52岁，9个月前自己触诊发现右侧乳房有小包块到我院就诊，初步考虑为“乳腺纤维腺瘤？乳腺Ca？”，术前进行彩超、乳腺钼靶、MRI等影像学检查提示恶性肿瘤的可能。医生与家属沟通商量后，为了缩短病理活检等待时间，决定进行术中快速冷冻切片病理检测。与病理科进行相关预约，完善了各项术前准备后开始进行手术，术中取适量的病变组织，病理科医生接收病理组织后，迅速对其进行取材——冷冻切片——切片染色——树胶封片——阅片——病理诊断等操作，整个过程耗时约30分钟。那么，究竟什么是术中快速冷冻病理？其结果与术后病理结果有何不同，本文将详细与大家介绍。
1、什么是术中快速冷冻病理？
术中快速冷冻切片是一种在低温（-20℃左右）条件下将手术切下的病变组织快速冷却到一定硬度并制成切片进行病理诊断。术中快速冷冻病理可称之为病理科的急诊工作，常用于临床手术科室快速组织学诊断，特别是在手术进行当中取出病变组织，要求病理医师在很短的时间内做出良、恶性的正确诊断，为临床医师下一步手术方案及治疗提供指导。一般情况下病理医生在接收到病变组织的30分钟以内即可有结果，以便迅速作出下一步手术方案决策，为临床医师选择手术方案及手术范围提供了重要依据，避免了因长时间等待常规石蜡切片确诊而造成的二次手术伤害，减轻了患者的痛苦，同时也减少了患者医疗费用。例如：乳腺肿块的患者在术中切除适量病变组织进行快速冷冻，结果显示为良性纤维腺瘤的，无需继续进行手术治疗，结束手术。但若快速冷冻病理检查显示为乳腺癌的，就需要继续手术，适当扩大手术范围，进行乳腺癌根治术，并清扫腋窝淋巴结。快速冷冻具体实施过程如下：
第一步：根据病理医生经验，选取最可能为恶性的组织，并将该组织平铺放置于标本冷冻托上，周边滴上包埋剂，然后放置于-20 ℃左右的冷冻台速冻。
第二步：将冷冻好的质硬组织块的标本冷冻托，夹持于恒冷箱切片机的机头上，调整机头的位置使其在切片刀的后方，先启动粗进退键，转动转轮，先将修平并暴露标本的最大切面。说明：箭头指示除为冷冻后的组织块。
第三步：调整好准备切片的组织厚度，一般在5～10um之间，原则为细胞密集的组织偏薄切，纤维多细胞少的组织偏厚切。切出薄如蝉翼的组织片。
第四步：取一张载玻片，将切下的薄片吸附其上，之后将该载玻片立即放入恒冷箱中固定液固定1min即可染色。
第五步：切片染色阶段：经固定液固定1min后，取出载玻片，然后进行水洗——染苏木素——酸酒精分化——水洗——返蓝——染伊红——水洗——梯度酒精脱水——中性树胶封片等工序。
第六步：制备成如下的冷冻切片，即可置于显微镜下观察。
第七步：病理医生在显微镜下阅片，进行病理诊断，并通知手术医师病理结果，整个过程历时大约30min。
2、术中快速冷冻病理的适应症范围有哪些？
（1）需明确病灶的性状是否为肿瘤，且其是良性肿瘤还是恶性肿瘤等，以确定手术治疗方案；
（2）了解淋巴结内是否存有转移的肿瘤细胞，或者是其转移程度等，包括了癌细胞有无浸润邻近组织等，以便于明确术中是否需要完全清扫干净淋巴结或者是采取其他治疗方法。
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（3）若患者在术前已明确患有恶性肿瘤，术中进行快速冷冻是为了了解手术范围是否充足，而且明确手术切缘有无肿瘤残留。
（4）明确切除的病变组织的性质等，例如：在进行剖腹探查时发现异常肿块，此时需进行快速冷冻病理以明确其性质。
（5）若术中探查的情况与术前穿刺活检等诊断不相符的，或者是术前预料不到的紧急状况，有必要进行快速冷冻病理进行下一步手术方案。
（6）确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。
3、在哪些情况下不适合进行术中冷冻病理诊断?
虽然术中快速冷冻病理检查可以在短时间内解决与手术治疗方案制定的问题，然而，受送检标本局限性、取材局限性、诊断时限性、误诊可能性等因素影响，术中快速冷冻病理结果难以取代常规石蜡病理诊断进行最终诊断，而且以下几种情况不能进行快速冷冻病理检查：
（1）慎用范围
对于有可能需要进行截肢、或其他严重致残的根治性手术不适宜进行快速冷冻病理检查，因快速冷冻病理并不是100%准确，以免造成医疗事故。
（2）不宜应用范围
1)疑为恶性淋巴瘤；
2)过小的标本（检材长径≤0.2cm者）或含有较多水分的脑组织；
3)术前易进行常规病理活检，例如在内镜下钳取适量病变组织，经病理活检证实为腺癌；
4)脂肪组织、骨组织和钙化组织；
5)需要根据核分裂象计数鉴别软组织肿瘤的良恶性，如：子宫平滑肌肉瘤等；
6)根据病变组织的形态难以鉴别病灶的良恶性，而需要观察肿瘤生物学行为特征的，不适宜进行快速冷冻病理；
7)已知具有病毒性肝炎、结核病、艾滋病等传染性病理标本；
8)烧伤部位钳夹的标本。
4、为什么术中快速冷冻病理与术后病理不同？
术中冷冻病理是一种高技术、高难度、高风险的项目，是临床病理中最重要、最难的一项工作。但由于标本未经固定、取材局限并受时间制约（病理科接收标本后30分钟内出报告），有时会与术后病理检查的诊断结果有一定的误差，两者结果不同的具体原因如下：
(1) 取材局限性：术中快速冷冻病理只是选取1～2块肉眼认为有代表性的病变组织进行病理检查，这不可充分反映病灶的性质及其全貌，与术后病理检查的取材全部病变组织显著不同，极易造成诊断差错。
(2) 技术局限性：快速冷冻病理检查是将新鲜的病变组织进行低温速冻，以使冷冻的病变组织硬度能够切割为薄片，其厚度显著厚于常规石蜡病理活检切片厚度的2～3倍，而且此种检查方式为了节省时间，省略了大量病变组织的处理、制片程序。
(3) 诊断局限性：快速冷冻病理活检对病变组织进行低温速冻时可导致细胞变性，进而影响检查结果。
(4) 诊断时限制约：受快速冷冻病理诊断时限的制约，极有可能使其检查结果与术后病理诊断不同。例如：判断病变组织是否有浸润性病变时，都需要进行免疫组化染色、分子病理学等检测方法进行诊断，但这些操作术中快速冷冻是不能进行的。
(5) 病理医师的实践经验：术中冷冻病理诊断工作是一项高效率、高风险工作，检测人员需在短时间内准确给出诊断结果，这会使检测人员在工作中始终保持清醒、冷静地思维，并需配合手术医生妥善处理术中相关病理问题，而一旦临床实践经验不足极易造成诊断差错。
因此，多数情况下进行快速冷冻病理检查，病理医生仅能向手术医生提供一个参考性病理学诊断意见，最终还是要根据术后病理结果为标准，因为术后病理报告所取的组织标本最大，更准确。
5、进行术中冷冻病理诊断的预约流程。
（1）术前，临床医师会与患者和（或）家属解释清楚术中快速冷冻病理检查的意义和局限性等，以获得其知情与理解；
（2）患者及其家属会在《手术中快速活检患方知情同意书》上签署意见与签名。
（3）患者或家属同意后，责任医生会在术前1日向病理科递交术中快速冷冻病理检查的申请单，填写患者的病史、主要影像学检查结果、相关实验室检查结果和提醒病理医师特别关注的问题等，尽量避免在手术中临时申请。
总之，了解了上述内容，相信医生及患者在选择是否进行快速冷冻活体病理学检查时能更有的放矢。
论文作者:龙爽
论文发表刊物:《健康世界》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/30
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