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方允 纪薇 徐州市儿童医院新生儿外科 江苏 ２２１００６
【摘要】 目的:探讨采用同种异体脱细胞生物组织补片整复、修补先天性腹裂的护理体会.方法 回顾性的分析自２０１０年以来采用同种异体脱细胞生物组织补片修补的新生儿先天性腹裂９例患儿的临床护理资料.结果 ９例患儿术后恢复顺利,切口愈合好,无红肿渗液,痊愈出院.随访６月~３年,其中７例腹壁缺损已完全愈合,２例留有小型腹壁疝,待二次手术修补,患儿营养发育与同龄儿无明显差别.结论:生物组织补片修补先天性腹裂的患儿,通过围手术期有效护理,降低了新生儿术后死亡率,提高了治愈率,获得了满意的效果. 【关键词】 腹裂; 手术; 护理【中图分类号】R７６２．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５２４－０２
新生儿腹裂是最常见的腹壁缺损疾患,约１万个活产婴儿中有２~４．９ 个[１],男性占多数.由胚胎期腹壁形成过程中,腹壁的４个褶中一侧侧腹壁发育停顿或发育不全而形成的畸形.脱出腹腔外的脏器常见有胃、小肠和大部分结肠,也可有膀胱脱出.一期修补的方法很难奏效,死亡率较高,往往需要分期手术来挽救患儿的生命.我院自２０１０年以来采用同种异体脱细胞生物组织补片一期整复、修补新生儿先天性腹裂９例,取得了满意的临床效果.现将护理体会汇报如下:
１ 资料与方法
１．１ 一般资料本组９例均为男婴,６例为早产儿,手术年龄最小为２小时、最大为１６小时,平均７．５小时,体重１６００~２５００g,平均１９３０g.８例见胃、小肠、结肠暴露在腹腔外,１例小肠、结肠、膀胱脱出腹腔外.３例入院时合并硬肿症,１例有吸入性肺炎,１例合并小肠闭锁.腹壁裂口均位于脐右侧,裂口长约２~４cm. １．２ 手术方法将手术室温度设定在２８~３０°C,患儿置于恒温热水毯上,气管插管全身麻醉,留置胃肠减压及导尿管,先将暴露的肠管以温生理盐水及０．１％温碘伏仔细冲洗,自腹壁裂口向右侧方向横行切开约３cm,术者以手指轻柔持续腹壁扩张以扩大腹腔,结扎脐动静脉及脐尿管,再将小肠由近到远轻柔闭式减压尽量排空肠内容物,顺序还纳外露的胃、肠管、膀胱等脱出物.１例小肠闭锁同时做肠切除肠吻合术.将皮肤与腹直肌前鞘间游离后,采用北京清源伟业生物组织工程科技有限公司提供的同种异体脱细胞生物组织补片,据腹壁张力情况, 分别采用２×３cm 或３×４cm 大小的补片,与除皮肤外的腹壁全层间断缝合,修补腹壁缺损,皮肤切口以丝线间断缝合,覆盖无菌油纱条并以纱布折叠后垫在切口上,压紧切口防止切口下积血积液影响愈合. ２ 结果术后患儿全部在SICU 进行监护,持续胃肠减压,保留导尿.６例患儿使用呼吸机支持治疗１~２天,另３例患儿未行呼吸机辅助呼吸.９例患儿全部存活,未出现切口裂开及感染现象.所有患儿术后随访６个月~３年时间,２例患儿遗留小型腹壁疝,需二期修补,７例患儿腹壁缺损已完全愈合,生长发育与同龄儿无明显差别.
３ 护理术前护理３．１．１ 保暖的护理 由于患儿多为早产儿,体温调节中枢发育不完善,不易协调和不易保持体温平衡,体表面积相对较大,易于散热,易发生体温不升、肺炎和硬肿症.本组患儿因肠管外露,散热增加,常体温不升,应即刻将患儿置于３０℃闭式暖箱中复温,相对湿度５０％~６０％,每小时暖箱升温１℃,使患儿肛温维持在３６．５—３７．５℃时箱温恒定.
３．１．２ 外露肠管的护理 腹裂患儿肠管大部分暴露在外,易导致液体需要量增加和热量丧失,引起水电解质平衡紊乱和新生儿硬肿症的发生,所以外露肠管的保护工作非常重要.患儿入院后立即用无菌生理盐水纱布或凡士林纱条包裹外露肠管等器官,外敷大纱布垫,并观察脱出肠管的血运情况,注意患儿有无发热、呕吐等肠管梗阻、扭曲、绞窄的表现.３．１．３ 心理护理 由于本病为先天性畸形,比较少见.患儿家长缺乏认识,对手术是否能成功表示疑虑.我们要向家长介绍本病的发生发展及预后,做好充分的解释工作,取得配合,争取尽快、尽早手术.３．１．４ 术前准备 监测生命体征,完善各项检查,备血.禁食,持续胃肠减压,留置导尿,根据患儿病情补液,维持水电解质平衡. ３．２ 术后护理３．２．１ 病情观察 新生儿病情变化快,术后要密切观察患儿生命体征及血氧饱和度的变化.患儿置暖箱中,保持呼吸道通畅,给予吸氧、心电监护.每４小时测一次体温,每小时记录心率、呼吸、血氧饱和度、箱温及出入量.观察有无呕吐,切口敷料是否整洁,切口有无渗血、渗液,腹胀、排气、排便、肠蠕动恢复的情况,观察全身有无硬肿及水肿,发现异常及时通知医生.
３．２．２ 呼吸道管理 全麻术后未清醒患儿取平卧位,头偏向一侧,颈部及肩下垫小毛巾,保持呼吸道通畅.新生儿以腹式呼吸为主,因术后肠管复位引起的腹腔内高压限制了膈肌的运动,易出现呼吸困难,本组有６例患儿术后予呼吸机辅助呼吸,锻炼呼吸肌,逐渐适应腹腔压力的变化.上机后,根据血气分析调整呼吸机的数值,观察患儿痰液的性质及量,加强雾化、拍背、吸痰.吸痰时,注意患儿的面色、呼吸,血氧饱和度的变化,如有异常,应暂停吸痰.３．２．３ 导管护理 术后保留导尿管和胃肠减压管.导尿管置于暖箱外,尿袋低于膀胱,保持引流通畅,观察并记录引流液的色、质、量.每天用０．５％碘伏擦拭尿道口２次,防止尿路感染,一般术后第３—４天拔除尿管.术后有效地胃肠减压有利于胃肠道血液循环改善及其功能恢复,并能解除腹胀,促进切口愈合和新生腹壁组织生长[２].禁食、胃肠减压期间,每天口腔护理两次,每班用生理盐水冲洗胃管一次,防止胃管扭曲、打折、受压,同时注意观察置管深度是否与标记深度相符,负压装置是否漏气,观察并记录引流液色、质、量的变化, 发现异常及时通知医师,采取相应措施..３．２．４ 补液护理 腹裂患儿因禁食和术前肠管大量暴露在空气中,水分蒸发量大,容易造成水电解质、酸碱平衡紊乱,而蛋白质损失为每小时５０—２５０㎎/㎏[３],易致低蛋白血症.根据血气分析及电解质化验结果,及时纠正酸碱平衡、电解质紊乱,输入蛋白质,予静脉高营养.严格控制输液速度,根据２４小时输液量计算出每小时输液量,用微量泵匀速输入,每小时４—６ml/㎏.输液过程中要保持静脉输液通畅,注意观察穿刺部位是否有红肿硬结,微量泵是否正常工作,记录２４小时出入量和每小时尿量.３．２．５ 并发症观察与处理 由于蛋白质大量丢失,电解质紊乱,患儿易出现水肿.本组９例患儿均出现不同程度的双下肢水肿.采取的措施有:用软垫适当抬高下肢,保持床铺平整,防止压伤;遵医嘱输入白蛋白,增加胶体渗透压, 同时使用速尿,减轻水肿.由于患儿免疫力低,易出现切口及口腔感染,每天口腔护理两次,用稀释碳酸氢钠溶液擦洗口腔,防止口腔霉菌.加强患儿脐部护理,勤换尿布,保持皮肤清洁干燥,防止皮肤破溃诱发感染.要严格消毒隔离,做好手卫生,每天更换切口敷料,治疗护理尽量集中进行,减少与患儿接触的次数,每天口腔护理两次,遵医嘱合理应用抗生素.本组９例患儿均未出现切口感染.
３．２．６ 饮食护理 术后禁食５天,期间全肠外营养支持,第５d胃管夹管,若无呕吐,第６天拔除胃管开始经口喂养糖水５~１０ml,３小时１次,如无呕吐、腹胀,次日可试进母奶或配方奶１０~１５ml,每２~３小时１次,逐渐增加喂哺量至肠内营养完全替代肠外营养治疗.喂养时应防止呛咳、呕吐及误吸,喂奶后将患儿置于右侧斜坡卧位１５°~２５°或半卧位,轻拍后背帮助患儿排出胃内气体. 注意观察患儿腹胀、排便、排气、肠蠕动情况.因腹裂患儿肠功能完全恢复相对较慢,一般需要３~４周,所以一定注意少量多餐,防止返流误吸.
４ 小结
先天性腹裂患儿尽早、尽快手术治疗是唯一的方法,而围手术期的护理直接影响患儿的存活率.腹裂患儿多是早产儿,常要注意保温、呼吸支持及肠管大部分暴露在外的问题,后者易导致液体需要量增加和热量丧失.所以患儿出生后最好以无菌凡士林纱条包裹脱出肠管(切忌回纳),外敷大纱布垫,尽快、尽早手术.术后密切观察病情变化,加强呼吸道管理及管道护理,及时纠正水、电解质失衡,予静脉高营养,合理喂养,预防感染,防止并发症的发生.
参考文献[１] BaergJ,KabanG,TonitaJ,etal:Gastroschisis:Asixteenyearreview．J[ PediatrSurg２００３;３８:７７１． ２] (屈富玲．先天性腹裂患儿的手术护理[J]．护士进修杂志,２００５,２０ [ ２):１４１． ３] 陈盛,吴华明,洪莉,等．先天性腹裂的临床回顾性研究[J]．中华小儿外科杂志,２００８,２９(５):２６０—２６３． [４] 唐华,徐志飞．医用补片在外科领域的应用．生物医学工程与临床,２００９,１３(４):３７４－３７７．
论文作者:方允 纪薇
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：患儿论文; 腹壁论文; 肠管论文; 切口论文; 术后论文; 先天性论文; 手术论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;