【摘要】 目的：探讨术中神经监测在甲状腺手术中预防神经损伤的优势及术后护理对策。方法：将30例甲状腺手术患者，通过术中喉返神经监测，观察其有无神经损伤并发症及术后采取相关护理措施。结果：本组30例甲状腺患者接受术中神经监测，术中均未发生神经损伤并发症，术后针对甲状腺神经监测病人的特殊护理有利于减少术后并发症，缩短住院时间。结论：术中喉返神经监测可以减少患者神经损伤，术后正确的护理及有针对性的特殊护理有利于患者康复，缩短病人住院时间。
【关键词】 喉返神经监测；甲状腺手术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）34-0278-02
喉返神经损伤是甲状腺手术最常见而严重的并发症，分为两型：暂时性（术后5～6周可恢复）；永久性（术后6个月仍未恢复）。喉返神经损伤最好的对策是预防。甲状腺手术应用术中神经监测，有助于定位和识别喉返神经，查找损伤原因，而术后对患者的严密观察和护理也至关重要。2016年8月—2017年6月我科共收治30例术中接受喉返神经监测的甲状腺手术患者，术后经过严密观察和护理，均未发生并发症。现将护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 资料
30例甲状腺疾病手术患者，男13例，女17例，年龄25～59岁，平均年龄36岁。病情诊断：甲状腺良性肿瘤10例，甲状腺恶性肿瘤13例，甲状腺功能亢进7例。手术方式：甲状腺全切除13例，甲状腺次全切除15例，甲状腺部分切除2例。经过精心治疗和护理，患者均康复出院。
1.2 手术方法
用NM-Pulse型肌电图监护仪，全部病例均采用NMTMEMG增强型气管插管式表面电极进行插管式全麻。麻醉成功后，将刺激电极负极和参考电极分别插入肩部皮下并固定，连接NM-Pulse型肌电图监护仪。检查声带接触式表面电极位置与电阻是否符合要求并予以调整，检测完毕即可开始手术。当手术操作到甲状腺部位时，由于机械性挤压和(或)牵拉作用的刺激， 诱发的复合肌肉动作电位可实时通过神经完整性监护仪的扬声器反复发出同步的“喀哒”声来提示手术者喉返神经的功能状态。当手术接近甲状腺背侧喉返神经所走行区域的时候，由手术医生操作刺激探头，应用单极的刺激器进行喉返神经探查定位，如直接接触喉返神经表面，将发出和刺激同步的“嘟嘟”声(4次/s)，从而确认喉返神经，并进行标记及加以保护[1]。
2.术后一般观察和护理
2.1 观察生命体征
手术结束返室后，应予多功能监护，保持SpO2在95%以上。
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2.2 出血的观察和护理
预防和控制术后的剧烈咳嗽和呕吐，尽量减少与患者的交谈，密切观察敷料渗出情况及引流量，观察患者颈部有无肿胀变粗。如出血较多，应及时通知医生做好急救处理，同时拆开敷料、清除血凝块。
2.3 引流管的观察和护理
患者清醒后，应采用半卧位，以利于呼吸和引流。引流管应妥善固定，以防止脱落及折叠堵塞。如发现引流不畅，应随时轻轻挤压并检查负压引流是否有效。观察引流液体的量、颜色及性质，做好记录。如短期内有大量鲜红液体流出或引流液为乳白色，应报告医生，根据实际情况进行相应处理，防止出血及误伤胸导管引起导管乳靡瘘[2]。
2.4 常见并发症的观察和护理
2.4.1喉返神经、喉上神经损伤 手术后如患者出现声音嘶哑、失声，为单侧喉返神经损伤。应做好安慰、解释， 嘱多休息、少说话、预防感冒，一般2～3月能够恢复。如患者呼吸困难、发生窒息，为双侧喉返神经损伤，应及时汇报医生作出处理。如出现声调降低，为喉上神经外支受损；出现饮水呛咳时，为喉上神经内支受损。喉上神经受损，一般为暂时性症状，经相应治疗可恢复[3]。
2.4.2甲状旁腺损伤的观察和护理 术后1～2日要注意观察患者是否出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感，是否出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。一旦出现应及时报告医生，监测血钙，予口服及静脉补钙[4]。
2.4.3甲状腺危象的观察和护理 手术后如发现患者高热、脉快且弱、心率增快(120～140次/min)、多汗、烦躁不安，伴有恶心、呕吐、水样便、谵妄甚至昏迷等，说明出现甲状腺危象。予多功能监护、汇报医生，予吸氧、物理降温，同时予复方碘化钾液、肾上腺皮质激素等治疗[5]。
2.5 术后的特殊护理
目前，IONM在甲状腺手术中应用广泛，然而，IONM需特殊设备和气管导管，技术成本较高，麻醉肌松状态的控制及气管插管等要求高，部分患者因反复插管导致声带炎症水肿、环杓关节脱位、喉头水肿，故术后应注意生命体征的变化和呼吸，加强心电、脉氧监护，若出现异常，应及时通知医生，予地塞米松静脉推注，或气管插管，待情况稳定后再予以拔除。
3.讨论
甲状腺手术中喉返神经损伤原因众多，包括切割、结扎、钳夹、牵拉、压迫、电灼伤、缺血、吸引等，非离断损伤仅靠肉眼观察难以识别。应用IONM，可帮助外科医生最小化喉返神经损伤率。通过对这30例患者的护理让我们体会到密切的观察和细心护理是患者康复的重要环节。掌握甲状腺术中喉返神经检测的特殊性并加以特殊护理，同时，手术前后的心理护理也很重要，消除患者的紧张焦虑情绪，才能使患者积极配合，尽快恢复健康。
【参考文献】
[1] Fehlings MG,Houldon D,Vajkoczy P.Introduction. Intraoperative neuromonitoring:an essential component of the neurosurgical and spinal armamentarium.Neurosurg Focus.2009.27(4):E1.
[2]侯素娟.甲状腺癌根治术后常见并发症的观察与护理[J].山东医药，2008.48(8):39-39.
[3]赵春云，周赛.甲状腺手术并发症的观察及护理(附207例报告)[J].吉林医学，2010.(33):6112-6113.
[4]孙景云，庞楠，姜牡丹.甲状腺病人术后抽搐的原因分析与护理[J].护理研究，2009.23(1):241-242.
[5]邬艳玲，陈莉，董云芹.甲状腺功能亢进症的手术护理[J].黑龙江医学，2010.(03):233-234.
论文作者:郑超,郑力,朱宝松
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/8
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