北京市顺义区天竺镇卫生院 101300
摘要：目的：分析家庭医生签约服务模式在高血压患者健康管理中所发挥的效果。方法：选择我院在2015年9月~2017年3月与我院签订家庭医生签约服务模式的高血压患者58例进行管理分析，分析患者管理前后血压和生活方式改变评分。结果：管理后患者血压恢复好，生活方式明显改善。结论：家庭医生签约服务模式使患者血压达标率高，患者尊医行为良好，管理价值积极。
关键词：家庭医生签约服务模式；高血压；健康管理；效果评价
高血压疾病除了血压升高会给患者身体健康造成威胁，也是很多心脑血管疾病的高危诱发因素，大部分高血压患者在医院接受治疗后虽然恢复较好，但出院后缺少对疾病的护理，使得高血压疾病时有复发。研究发现，在社区开展家庭医生签约服务模式能够加强对高血压患者进行有效的健康管理[1]，控制疾病的复发因素，增强患者的自我保健意识。本文研究了家庭医生签约服务模式在高血压患者健康管理中发挥的效果，总结如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选择2015年9月~2017年3月与我院签订家庭签约服务模式管理的高血压患者58例进行管理分析，患者均在我院接受过治疗，男36例，女22例，年龄在45~62岁之间，平均（53.5±0.4）岁。患者均被确诊为原发性高血压疾病，血压检测舒张压在90mmHg以上，收缩压在140mmHg以上，排除标准：不服从健康管理；患有严重心血管疾病、肝肾功能不全等与本次研究无关的疾病；生活不能自理。患者愿意纳入慢性病管理，自愿与我院签署家庭医生签约服务协议书，可以配合各项护理管理工作的进行。
1.2研究方法
签订家庭医生服务模式：围绕国家基本公共卫生服务规范，按照分片包干或责任管理，由固定的社区卫生服务团队或签约医生为其提供服务。服务充分体现出本社区卫生服务机构的富有特色的个性化、精细化的服务措施[2]。患者要详细了解协议的每一个管理内容，遵守健康管理制度。家庭医生服务团队要准确的检测患者的病情，根据其家庭生活方式、血压水平、护理需要和文化程度等为患者进行针对性的健康管理。
建立患者健康管理档案：详细收集患者的个人信息，包括患者的年龄、性别、文化程度、职业、患病史、身高、体重和治疗依从性等。详细记录患者每一次检查的生化指标，包括血压、血糖、总胆固醇等，保证数据输入的准确性和完整性。
患者的随访管理：
1.2.1随访评估：对原发性高血压患者，签约医生每年要提供至少4次面对面随访，并进行随访评估。
1.2.1.1测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，签约医生2周内主动随访转诊情况。
1.2.1.2若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
1.2.1.3测量体重、心率、计算体重指数。
1.2.1.4询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
1.2.1.5了解患者服药情况。
1.2.2分类干预：根据患者血压控制情况和症状体征，进行分类干预，有针对性的调整随访时间。
1.2.2.1对血压控制满意，（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg），无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下次随访时间。
1.2.2.2对血压控制不满意的患者，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
1.2.2.3对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
1.2.2.4对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
血压测量方式：患者坐在凳子上，静坐15min稳定心率和情绪，用水银汞柱血压计测量患者右上臂的血压，连续测量两次取平均值。血常规和血糖等检验取清晨静脉血，尿常规选择尿液分析仪和试纸条进行检测。
1.3研究指标判定
对比分析患者在管理前和管理后血压变化和生活方式改变评分，生活方式改变包括患者吸烟、饮酒、摄盐、摄油和运动等方面，分值越高表示患者的生活习惯越好，结合患者对健康管理的满意度等进行综合的评价。
1.4统计学方法
利用统计学软件SPSS19.0对数据进行分析和检验，计量资料用（n， ±s）表示，组间数据用t检验，当检验结果P<0.05时数据有统计学意义。
2 结果
患者经过家庭医生签约服务模式管理后，血压有效好转，生活方式发生积极转变，相比管理前有着数据差异，见表1.
3 讨论
对原发性高血压的治疗不仅仅要进行药物控制，对患者进行健康管理非常重要。从以往的临床治疗上看，导致高血压疾病治疗效果差的重要原因是患者的生活方式和自身情况。高血压患者往往存在着多种致病危险因素，比如肥胖、吸烟、饮酒、高血糖等，因此在高血压疾病治疗中，需要为患者制定健康管理方案，控制疾病的发病因素[4]。
本文分析家庭医生签约服务模式在高血压患者健康管理中所发挥的效果，家庭医生签约服务模式能够为患者建立健康管理档案，定期对患者进行面对面的随访，了解患者的生活方式，分析疾病复发因素[4]。患者经过家庭医生签约服务模式后，患者的血压、血脂等指标均明显好转，同时提升了患者遵医嘱程度，自觉按时服药，改变自己的不良习惯，从而发挥了较好的管理价值。家庭医生签约服务模式能够将健康管理工作细化，根据患者的需要进行个性化护理，健康管理措施有效，值得在健康管理中应用。
综上所述，家庭医生签约服务模式在高血压患者健康管理中发挥了积极的价值，患者血压控制好，主动养成良好的生活方式，可推广。
参考文献：
[1]崔明明，刘紫凝，伍春燕，冯惠君.家庭医生签约服务模式下医护团队组合对社区高血压患者管理的效果评价[J].哈尔滨医药，2017，37（05）：463-464.
[2]北京市家庭医生服务项目汇编
[3]曹丽华，白惠芙，李乐.家庭医生签约式服务模式对社区高血压患者管理效果[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（06）：709-711.
[4]李卓远.社区健康服务中心实施家庭医生健康管理服务路径的效果评价[J].现代医院，2017，17（03）：351-353.
论文作者:李海峰
论文发表刊物:《健康世界》2018年3期
论文发表时间:2018/4/17
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