（浙江大学附属第一医院肾病病区一，杭州）
【中图分类号】 Ｒ473.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）6
关键词 感染性休克；急性间质性肾炎；并发症；护理
Keywords Infectious shock; Acute interstitial nephritis; Complication; Nursing
急性间质性肾炎又称急性肾小管间质性肾炎，是由多种病因引起、急骤起病,、以肾间质水肿和炎性细胞浸润为主要病理表现，以肾小管功能障碍和滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征，是急性肾功能衰竭的重要原因之一【1】。急性间质性肾炎的病因主要是药物、自身免疫性疾病和感染等。本科室2016年5月收治了1例因不洁饮食后发生感染性休克并发急性间质性肾炎的患者，经科室综合治疗及护理救治成功，先将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，40岁，因“发现血糖增高6年余，乏力伴浮肿半年”入院。6年前患者因“口干多饮”诊断为糖尿病，予优泌乐25皮下注射控制血糖，半年前出现乏力伴双下肢浮肿，未重视，浮肿逐渐加重，予一月前在当地医院住院行肾活检，提示“糖尿病肾病”。因水肿未缓解患者为进一步治疗，于2016年5月4日拟“糖尿病肾病，慢性肾病II期”收住。入院时患者生命体征稳定，感乏力明显，颜面及双下肢中度浮肿，自诉尿量减少，泡沫尿，予白蛋白针扩容，呋塞米针利尿，完善相关检查，血常规：白细胞7.3×10E9/L，血红蛋白108g/L，肝肾功能：血白蛋白23.6g/L，血肌酐105umol/L，谷丙转氨酶94 u/L，谷草转氨酶62 u/L，谷氨酰转肽酶168 u/L。患者5月6日夜间因不洁饮食后，7日凌晨开始出现恶心呕吐，畏寒寒战，持续高热，体温最高为39.8摄氏度，血压持续走低73/43mmHg，无尿状态，急诊查谷丙转氨酶852u/L，谷草转氨酶1611u/L，碱性磷酸酶329u/L，谷氨酰转肽酶281u/L，血肌酐193umol/L。血常规：白细胞32.4×10E9/L，中性粒细胞（%）87.9%。超敏C反应蛋白125.3mg/L，降钙素原﹥100.00ng/ml，考虑患者存在感染性休克表现，肝功能损害，予多巴胺联合间羟胺微泵维持升压，还原型谷胱甘肽、美能静滴护肝治疗，邦达针bid（05-07至05-09日，05-13至05-17）美罗培南针q12h（05-09至05-13）抗感染，补液、升压、退热等对症处理，奥司他韦胶囊口服抗病毒感染。5月10日血培养示：大肠埃希菌。肾功能：血肌酐655umol/l，尿素31.9mmol/l，尿酸640umol/l，因患者持续无尿状态，肾功能急剧恶化，予5月11日置右颈内静脉临时导管行透析治疗。为明确肾损伤情况予5月31日在B超引导下行原位肾穿刺活检术，过程顺利，术后复查彩超未见明显血肿。6月3日肾穿结果示：间质性病变，予甲强龙40mg静滴，后缓慢减量至口服剂量15mg/d，患者尿量逐渐恢复，24小时2000-3000ml,6月22日暂停血透，6月25日复查肾小球滤过率19.95ml/min，肌酐316 umol/l, 患者一般情况稳定，予6月27日出院，定期门诊随访。
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2 护理
2.1 感染性休克护理
安置休克体位，保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，予吸氧、心电监护，严密观察患者神志、生命体征、组织灌注、尿量及氧代谢监测指标：ABG、SpO2、血乳酸等变化；开通两路以上的静脉通路，做好深静脉置管的护理，遵医嘱准确用药：补液扩容、激素、血管活性药物，合理安排抗生素的输注时间，观察药物疗效及不良反应；对症治疗：高热降温，观察降温后体温；正确采集血、尿、粪、痰标本，关注血象及细菌培养结果，以便有效地使用抗生素；加强病房感控管理，医护人员严格执行手卫生制度及无菌操作规范，尽量减少侵入性诊疗操作。
2.2 血透的护理
有效的血透治疗为营养支持和液体治疗提供条件，为保证重要脏器功能、积极治疗原发病争取时间。在进行血液透析前向患者讲解血透有关知识，讲解血透治疗的目的、意义和过程，留置血透导管前耐心向患者讲解穿刺目的、步骤和配合要点，告知患者穿刺时因局部应用麻醉药无明显痛感，置管后妥善固定透析导管，嘱其保持局部清洁干燥，避免大幅度活动，防止导管弯曲或脱出。该患者予5月11日置右颈临时血透导管并开始透析，先予行2次床边超滤（5月11日，13日），1次血液滤过（5月14日），后改常规一周三次血液透析治疗，至6月22日暂停透析观察肾功能情况。每次透析中严密观察患者的神志、监护生命体征，关注患者的主诉，返回病房后询问患者有无不适反应，监测生命体征，及时发现有无透析相关的并发症：如失衡综合征、症状性低血压、出血、心律失常、致热源反应、肌肉筋挛等，该患者透析后未发生明显不适。
2.3 肾穿刺的护理
肾穿刺活检术是经皮肾穿刺获取肾脏病理标本进行肾脏病理检查的一种方法，是诊断肾炎的重要检查方法之一，对确定诊断、探讨临床与病理的联系、决定治疗方案和估计预后具有重要价值。
2.3.1 术前护理：指导缓和练习屏气10秒、平卧位排尿以及穿刺时体位的适应；穿刺前清洁腰背部皮肤并更换清洁病员服；肾穿前后饮食勿过饱；穿刺前排空大小便。
2.3.2 术后护理：穿刺局部需腹带包扎6小时，绝对平卧6小时，卧床休息24小时，如有血尿等出血情况需延长卧床时间；无水肿、尿量正常的患者请分次多饮水共约1000ml（根据水肿、尿量情况决定饮水量）；如病情稳定，24h后可以逐步起床活动，一周内以卧床休息为主；防止感冒咳嗽打喷嚏。一月内避免剧烈运动及提重物，避免体育锻炼，保持大便通畅，避免腹压增加的一些因素。
2.4 休息与饮食护理
注意休息，合理调整饮食结构, 可促进疾病的恢复。患者为糖尿病病人，此次因为自行外出进食不洁食物后出现急剧的病情变化，落实饮食宣教并取得患者的配合、提高其依从性显得尤为重要，遵医嘱予低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食，控制总热量，定时定量进餐，合理加餐，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，饮食清淡，避免饮酒，每日四次监测血糖。少尿阶段限制饮水量，“量出为入”，24小时入量=尿量+透析超滤量+500ml，准确记录24小时出入量；透析期间适当增加蛋白质的摄入量1-1.2g/kg.d,以维持机体正常营养需求，但需避免可能致敏的虾、蟹等动物蛋白的摄入，每日记录患者的饮食量及饮食种类,更好地了解患者的饮食情况；在保证安全的前提下鼓励患者每日晨起空腹称体重，并注意观察实验室相关指标，如血红蛋白、血清白蛋白等，了解患者的营养状况。
2.5 心理护理
患者为中青年男性，入院时无家属陪护，病情突然变化，对疾病存在一定程度的恐惧和无助，责任护士应积极、主动地关心患者，倾听患者的主诉，及时询问、知晓患者的生理、心理需求，落实基础护理和生活护理。帮助联系患者家属，以取得良好的家庭社会支持，增加其治疗的信心。
2.6 出院指导
指导患者定期复查肾功能，尿常规；生活有规律，注意劳逸结合；重点讲解服用甲强龙的注意事项，观察有无药物副作用的出现，勿自行减量、停药，避免肾毒性药物的使用，切不可自行服用抗生素、解热镇痛药、中药偏方等；如有发热、呕吐、腹泻、大量出汗等不适，请即刻上医院诊治。
3 小结
感染性休克又称脓毒性休克，是指微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克，是临床上非常棘手的问题，严重的感染会导致循环衰竭，进一步可发展为多脏器功能障碍综合征（MODS），死亡率高达50%【2】。5%～10%的急性间质性肾炎由感染引起，全身性的感染往往通过免疫机制引起间质炎症，肾脏本身并无病原体侵袭【3】。凡急性起病，肾功能短期内恶化，尿检出现肾小管损伤与功能障碍的表现，应考虑急性间质性肾炎。该病例中患者因不洁饮食后出现感染性休克，给予积极的抗感染、抗休克、血液透析等对症治疗，并通过肾穿刺活检术确诊为间质性肾炎，及时予激素治疗，病情得到稳定，尿量恢复正常。护理中要严密观察病情变化，积极配合医生，工作安排从容有序，使患者产生信任，积极配合治疗。
参考文献
【1】谢彩霞.19例急性间质性肾炎的临床分析【J】.山西职工医学学院学报，2013，23（23）：31-32.
【2】喻桂琴.脓毒性休克的护理体会【J】.中国当代医药，2012，19（21）：159.
【3】陈江华，王子明主编.泌尿系统疾病【M】.北京:人民卫生出版社,2015：193.
论文作者:石攀攀 叶慧娟
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/21
标签：患者论文; 肾炎论文; 间质论文; 饮食论文; 导管论文; 转氨酶论文; 体征论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;