(西安市儿童医院普外科 710003 )
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４７３． ６ 【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
摘要 本文总结49例婴幼儿肠造瘘患儿围术期的护理实践，介绍了婴幼儿造瘘口护理要点，以顺利达到预期治疗目标。主要护理措施包括围手术期进行细致的术前准备、全面的术后肠功能评估、疼痛管理、造瘘口的处理及营养支持、以及对家属进行全方位肠造瘘护理指导，制定个体化的出院护理处方。结果49例患儿出院时均饮食良好，造瘘口排便通畅，局部皮肤无红肿，糜烂，破溃，均于3～5个月后返回医院行肠造瘘闭合术，恢复正常排便方式。结论婴幼儿肠造瘘围手术期的正确管理，保证了肠造瘘口的顺利闭合。
关键词 婴幼儿；肠造瘘；围手术期；护理
肠造瘘术是抢救肛肠先天性畸形、急性坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠，腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式。肠造瘘是在患儿腹壁上人为开口，并把一段肠管拉出腹腔，将开口缝于腹壁，用于排泄粪便的方法。待3～6月后,患儿一般情况好转,营养状况改善,再行关瘘术。肠造瘘患儿治疗疗效优劣除了与术者精湛的操作技术有关外，还与护理质量的好坏息息相关[1，2]护理得当可减少造瘘口黏膜出血及造瘘口周围皮肤红肿、皮疹、糜烂、溃疡等问题。所以正确的围术期护理对预防小儿肠造瘘术后并发症极其重要。以下是我科对49例婴幼儿肠造瘘围术期的护理体会。
1 临床资料
1．1一般资料 我科于2012年1月～2014年12月对49例婴幼儿进行了肠造瘘手术，其中男婴29例，女婴20例，体重5.3～19.0kg，平均体重9.7kg。年龄3月～12月者27例，1岁～3岁16例，3岁～6岁6例。肠梗阻并发肠坏死19例，先天性巨结肠11例，肠套叠并肠坏死7例，肠穿孔4例，肠扭转伴肠坏死3例，嵌顿疝合并肠坏死3例，婴幼儿坏死性小肠结肠炎伴肠坏死2例。小肠造瘘3例，空肠造瘘6例，回肠造瘘12例，横结肠造瘘15例，乙状结肠造瘘13例。平均住院天数15.7天。
1．2结果 49例患儿出院时均饮食良好，造瘘口排便通畅，局部皮肤无红肿，糜烂，破溃，均于3～5个月后返回医院行肠造瘘闭合术，恢复正常排便方式。
2 护理措施
2．1．1术前护理(1)补充液体：因禁食、呕吐、胃肠减压等，液体丢失较多，根据医嘱及时输入液体，并维持水电解质酸碱平衡；(2)评估腹部情况，测量腹围并记录，判断腹胀程度：昕诊肠鸣音是否消失；观察腹部体征，腹壁肌张力是否增高，病情加重时及时汇报医生；(3)保持有效胃肠减压：患儿由于肠坏死或肠梗阻，腹胀明显，严重时横膈肌上升，影响呼吸； (4)完善各项必要的检查，如心电图、胸部立位腹平片、血常规、血生化、肝肾功能、血型、凝血功能等检查，必要时备血，常规留置胃管，做好充分的术前准备工作。
2．1. 2加强健康教育 护理人员积极介绍患同种疾病已行肠造瘘手术患儿的家属之间互相认识，增加内心的共鸣，情感的支持；向家属讲解肠造瘘不是永久性人造肛门，3～5个月将造瘘口关闭后就可恢复正常排便方式，使家属有勇气面对事实；术前针对患儿实际情况，结合以往病例手术效果、逐步向家属讲解疾病知识、治疗方案、术前准备、手术方式、麻醉特点及预期等效果；使家属建立信心以一种积极的心态，投入到患儿的治疗护理过程中。
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2．2术后护理
2．2．1术后按普外科术后的常规护理进行护理。麻醉未清醒前，将患儿置于平卧位，头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。妥善固定胃管、尿管。常规护理给予心电监护、吸氧，密切观察病情变化。遵医嘱补充液体，使用抗生素，正确记录24小时出入量，保持水、电解质、酸碱平衡。病房空气保持新鲜，温湿度适宜。加强手卫生，防止交叉感染及呼吸道感染。
2．2．3疼痛护理 婴幼儿比成人有更多的皮肤神经末梢，因而对疼痛有更强的敏感性。根据NIPs评分，可采取适当的护理干预，减轻患儿疼痛以及一些不良反应，如保持病房环境安静，护理、治疗集中进行，在患儿不安时进行抚触，给予安抚奶嘴进行非营养性吸吮，患儿哭闹躁动剧烈时适当进行镇静止痛处理，减轻疼痛，促进患儿康复。
2．2．3营养的支持 营养是维护生命活动的重要保证，患者胃肠手术后都存在着不同程度的营养不良，如不采取积极有效的营养支持，不仅会影响术后的康复，甚至手术成功后也会功亏一篑［3］。婴幼儿体内能源储备少，加上患儿术前禁食，手术打击，体内呈负氮平衡，能量摄入不能满足机体需要时，对于伤口的愈合等情况都十分不利。因此，术后营养支持十分重要。营养支持从早期完全肠外营养逐步过度至肠内营养。早期采用肠外静脉营养可使患儿获得足够的营养物质，纠正负氮平衡，促进伤口的愈合。根据医嘱配制静脉营养液，严格执行无菌操作，防止营养液的污染。营养液通过劲外静脉、股静脉等大静脉输入，24小时匀速滴入，以取得良好疗效。
肠内营养支持可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整，防止肠道细菌移位，而且所有营养物质均经门静脉系统吸收，有利于肝脏调节蛋白质的合成与代谢［4］ 。肠内营养能维护肠黏膜屏障，更符合生理状态下的消化吸收功能，患儿一般情况好转，生命体征平稳，肠蠕动恢复后尽快给于肠内营养。量由少到多，逐渐加量至按需喂养；同时逐渐减少静脉营养的量，到最后停用。幼儿及儿童给予高热量、高营养，少渣、易消化饮食，少量多餐，冷热适宜，防止腹泻。小肠造口的特点粪便不成形、营养物质吸收相对困难，通常建议家属暂停母乳喂养，选择特殊营养配方奶，例如选择氨基酸特别配方奶粉喂养直到二次手术完成后，经济条件能支撑时最好再持续1～2个月，逐渐过渡到普通配方奶或选择母乳喂养，促进营养物质吸收，确保患儿生长发育良好。
2．2．4造口的护理
造口的管理 因小儿造口早期会排出大量的小肠分泌液，对皮肤刺激性比较强，加上肛肠畸形的患儿肠道功能发育不完善，大便以稀水便多见，造瘘口肠管黏膜娇嫩，血运丰富，受到磨擦、频繁的触碰，均会引起出血。所以护理时，应动作轻柔，注意保暖，保证安全。(1)生理盐水清洁造口周围皮肤；(2)造瘘口周围皮肤涂上氧化锌等无痛保护剂；
2．2．5造口周围皮炎是造口术后常见并发症，主要因为粪便及肠液对造口周围皮肤的刺激，造口周围皮肤高低不平，操作不当，过敏等。预防:①造口略微高出皮肤表面；②重视造口排便管理，造口开始排便即开始清理大便，防止大便接触皮肤；③造口周围预防性用皮肤保护品(氧化锌软膏)，保护造口周围的皮肤，减少皮炎的发生；④造口护理时，动作要轻柔,快速。⑤观察造瘘肠管色泽是否红润，如造瘘肠管呈暗红或淡紫色提示造瘘肠管缺血；造瘘肠管发黑提示造瘘肠管坏死，应密切观察记录缺血坏死程度，及时与医生联系；肠造口回缩、狭窄多见于单腔造口；肠管脱垂多发生于结肠造瘘，原因可能与造瘘口处切口过大或术后腹胀、咳嗽、哭闹等使腹压增加有关，减少患儿的哭闹、避免感冒可预防性降低腹压，如可复位，不需特殊处理，但对肠管经常性脱垂，不易复位但肠管未坏死可者，需提早行造口还纳术。
2．2. 6健康教育 良好的家庭护理是保证二期手术按时进行、促进患儿早日恢复健康的重要措施。患儿术后即对家属进行健康教育，发放造瘘护理的的宣传资料，包括造瘘口的护理操作流程、科学的喂养知识、并发症的观察等相关知识。早期，肠造瘘口护理时均由护士进行，请家属在患儿身边，边操作边讲解，以后逐渐让家属参与护理，直到患儿出院时完全由家属护理。出院前3天制定个体化的出院护理处方：责任护士全面评估患儿的情况；给予家属培训。通过培训患儿家属能够熟练掌握造口护理，确保各项护理措施能到位，减少肠造瘘术后并发症发生率，改善患儿的预后同时提升患儿家属对护理服务满意度。
3 讨论
肠造瘘术是抢救生命重要手段，但若护理不当，可出现多种并发症，甚至危及生命。术前积极抗休克，及时纠正电解质失衡、酸中毒，改善循环，保持有效胃肠减压等治疗护理措施，使患儿尽早进行手术。术后维持良好的呼吸功能，保证营养摄入，加强造口护理，做好家属在喂养、预防感染、并发症观察等方面的健康教育，教会家属正确熟练进行造口护理，使患儿在3～5个月后顺利进行二期手术，确保患儿生长发育正常，提高患儿近、远期的的生活质量。
[参 考 文 献]
1 朱亚丽,黄蔚萍,孙岚,等.留置空肠造瘘管并发肠外瘘患者的护理[J].
中华护理杂志,2012,47(3):251～253.
2 徐玉香,徐亚娟,陈翔,等.婴幼儿肠造瘘围手术期的管理[J].
护士进修杂志,2012,27(7):611～613.
3 陈志刚．胃肠道手术患者营养支持治疗效果分析［J］ ．
第四军医大学学报，２００９ ，３０（１２） ：１０７１ ．
4 李彦平，吴爱须，张丽莉．胃肠道术后早期肠内营养相关问题与措施［J］ ．
肠外与肠内营养，２００４ ，１１（１） ：４２‐４３ ．
论文作者:刘晓娟,路丽娜
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/28
标签：患儿论文; 肠管论文; 营养论文; 家属论文; 术后论文; 手术论文; 婴幼儿论文; 《医药界》2015年10月第10期论文;