【摘要】冠心病是一种常见的心血管疾病，根据其临床表现，归属于中医学胸痹、心痛范畴。血行不畅、心脉瘀阻为其基本病机。近年来，随着临床和实验研究的深入进行，血瘀与冠心病的相关性研究逐渐增多。笔者结合近年来的文献报道，将最新的关于血瘀与冠心病研究进展做了系统的阐述，为辩证施治提供了客观依据。
【关键词】 血瘀 冠心病 相关性研究 新进展
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，是一种常见的心血管疾病，根据其临床表现看，归属于中医学胸痹、心痛范畴。血行不畅、心脉瘀阻为其基本病机。临床上可分为气滞血瘀、气虚血瘀、痰浊血瘀、寒凝血瘀、阳虚血瘀、阴虚血瘀等几个不同的证型。瘀血既是冠心病的主要致病原因也是病理产物。随着临床和实验研究的深入进行，血瘀与冠心病的关系越来越引起众多学者的重视。本文就近年来血瘀与冠心病的相关性研究加以阐述。
1、血瘀在冠心病发病机制中的作用
冠心病血瘀证的病机本质就在于血液循环障碍,无论何种病因病机引起的胸痹心痛，血瘀是最常见的病理因素。其发生发展过程中，无论是素体亏虚，还是瘀血、痰浊、气滞、寒凝所致，必有血瘀这一病理现象。血液瘀阻不通，不通则痛，故猝发胸痹心痛。如《素问·痹论篇》有“痹者，脉不通”，“痹……在于脉则血凝而不流”，“脉者，血之府也，涩则心痛”的论述。《继志堂医案》曰“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且有瘀血交阻隔间。” 虞抟《医学正传》指出其发病与“污血充心”(即瘀血)有关。《脉因证治》提出：“胸痹之因，痰凝血滞是也。”明确指出胸痹是因为“血凝而不流”，导致心脏脉络不通的血瘀理论。由此可见血瘀证贯穿于各种证型中，血瘀证在冠心病发病中的作用越来越受到大家的重视。王晓才等[1]进行了冠心病中医证候与冠心病发病的相关性研究，分别以冠心病辨证分型的7个中医证候(痰浊证、血瘀证、气滞证、寒凝证、气虚证、阴虚证、阳虚证)为自变值，以冠心病为因变量，进行二值Logistic回归分析，结果进入同归方程的变量为气虚证和血瘀证，具有统计学意义，其中血瘀证相对危险度为8﹒959，说明出现血瘀证者患冠心病的危险是无血瘀证者的8．959倍。因此，认为血瘀证是冠心病发病的证候危险因素，出现血瘀证者更易于患冠心病。
现代医学研究也发现冠心病无论何种证型，其血液流变学皆有不同程度的异常，表现为血液凝滞、聚集、凝固等状态，其中凝滞、聚集最为突出，而这与血瘀证的病理实质相一致，更进一步印证了心血瘀阻系冠心病发病的病理关键。徐浩等[2]探讨血瘀证及其兼证与冠脉造影所示病变及介入治疗后再狭窄的相关性。将335例冠心病介入治疗成功的患者，随机分为治疗组（给予活血中药芎芍胶囊治疗）和安慰剂对照组，疗程6个月。术前及术后6个月各进行1次血瘀证计分评价，术后6个月进行冠脉造影随访。对血瘀证及其兼证与术前冠脉造影所见病变类型及复杂程度进行相关性分析，并采用Logistic多元逐步回归方法分析冠脉造影随访再狭窄患者的影响因素。结果冠脉造影资料完整患者334例，308例（91．9％）患者完成本研究，其中147例进行了冠脉造影随访。血瘀证计分与术前冠脉造影所示冠脉病变最重狭窄程度和病变计分均明显相关（P﹤0．01），且随着年龄增长和病程增加，血瘀证与冠脉病变狭窄及复杂程度的相关性逐渐增加。治疗前后血瘀证计分差值治疗组明显大于对照组（P﹤0．01）。Logistic多元逐步回归分析结果表明，随访时血瘀证计分总分与术后心绞痛复发是冠脉造影所示再狭窄与否的重要影响因素。结论血瘀证与冠脉病变复杂程度有一定相关性，合并阳虚者病变较重；血瘀程度轻重是再狭窄发生与否的重要影响因素。
2、冠心病患者的临床血瘀表现
传统中医理论关于血瘀证的认识，涉及多方面内容，如“血行失度”、“血脉不通”，可有“内结为血瘀”、“污秽之血为血瘀”、“离经之血为血瘀”和“久病入络为血瘀”等不同类型，临床症状和体征有舌质紫暗或瘀斑、痛有定处、癥瘕积聚等。冠心病辨证为心血瘀阻者，其表现为心胸刺痛，痛点固定，舌紫唇暗，舌体瘀斑，舌下静脉迂曲粗胀。
中医认为"心主血脉,开窍于舌”，舌为心之苗，舌与心脏关系密切。舌微循环的观测能够直接反映心脏状况,特别是乳头内微血管景象模糊、渗出、出血等在冠心病血瘀证出现的时机和几率比甲襞、球结膜微循环早且多【3】。现代医学研究认为冠心病存在明显的心功能损伤，特别是心舒缩功能降低，泵血功能低下，血流动力不足，总外周阻力升高，从而体循环血流缓慢，微循环瘀滞，红细胞聚集，血色变暗，导致了宏观舌象的舌质暗红或青紫，舌下络脉曲张。
3、实验室指标上的血瘀表现
李越华等[4]研究证实，冠心病不同证型有不同的血液流变学的变化，心血瘀阻型表现为全血黏度、纤维蛋白原和血浆黏度明显增高。其其格等[5]探讨冠心病血瘀辨证与血脂、血尿酸水平的关系。将54例经CAG确诊的冠心病血瘀证患者与45例CAG阴性者,检测CAG手术前血脂、血尿酸水平。冠心病患者经中医辨证分型为气虚血瘀证和心血瘀阻证,分析其血脂、血尿酸指标变化及相关性。结果：冠心病血瘀证者总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸水平显著高于CAG阴性者（P﹤0.05）,冠心病血瘀证与高密度脂蛋白负相关,与年龄、胆固醇、低密度脂蛋白正相关。证实脂代谢紊乱、血尿酸增高与冠心病血瘀证发生发展有一定关系。顼志兵等[6]对冠心病中医各证型Hcy水平与血浆vWF、Ps、hs-CRP、TXB2、6-keto-PGF1α水平相关性的临床研究，为冠心病的中医辨证分型提供客观依据。将冠心病患者152例中医辨证分为心血瘀阻、痰阻心脉、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰6组，测定血清Hcy、血浆vWF、Ps、hs-cRP、TXB，、6-keto-PGF1α。结果：血清Hcy及血浆vWF、Ps、6-keto-PGF1α、TXB2水平心血瘀阻、痰阻心脉两型均高于心肾阴虚、气阴两虚两型（P﹤0．05）。冠心病各证型组间血浆hs-CRP水平两两比较均无显著性差异（P﹥0．05）。心血瘀阻、痰阻心脉两型血清Hcy水平与血浆vWF、Ps、TXB2水平呈正相关关系（P﹤0．01）。本研究提示，血清Hcy水平可作为冠心病的辨证分型的客观依据之一。心血瘀阻、痰阻心脉则是在损伤内皮细胞基础上，降低内皮细胞抗血栓能力，促使动脉粥样硬化。毛以林等[7]在探讨高敏C-反应蛋白（hs-CRP）与冠心病血瘀证的关系中发现，冠心病血瘀证组hs-CRP、sICAM-1明显升高，t-PA／PAI-1明显下降，与非血瘀证组及健康对照组比较，差异有显著性或非常显著性意义（P〈0．05，P〈0．01）。hs-CRP升高可作为冠心病血瘀证微观辨证参考指标之一。
4、病理上的血瘀表现
现代研究证明，血瘀证与血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、血管内皮细胞、免疫功能障碍等多种病理生理改变有关，这一系列的病理变化，都可以概括在血瘀证的病理实质中。伍松姣等[8]认为微循环异常主要表现在血管周围有出血或渗出，血流速度变慢，毛细血管袢变细，数量减少，还可见血管内弥漫性凝血。中医“久病入络”理论的病理基础是血瘀证，而病理实质可能就是微循环障碍。已有研究表明，血粘度增高可引起心肌微循环障碍、组织灌注不足、缺血缺氧，这些是导致冠心病心绞痛发生发展的重要因素之一。杭州市中医医院硕士研究生吕中等[9]在对从细胞水平探讨冠心病血瘀证形成相关机制的研究中发现，冠心病血瘀证患者外周血单核细胞促凝活性增高，纤溶活性降低，处于血栓前状态。采用发色阍物法检测冠心病血瘀证和非血瘀证患者外周血单核细胞（ＰＢＭＣ）促凝活性（ＰＣＡ），组织型纤溶酶原激活物（ｔ－ＰＡ）及其抑制物（ＰＡＩ－１）活性在发病中的意义。结果表明，冠心病血瘀证患者ＰＢＭＣ、ＰＣＡ显著高于非血瘀。袁肇凯等[10]探讨血管内皮细胞功能在冠心痛（CHD）心血瘀阻证中的作用，对冠心病心血瘀阻证组112例、冠心病非心血瘀阻证组108例、非冠心病心血瘀阻证组110例和健康人对照组100例检测分析血管内皮细胞产生的一氧化氮（NO）、内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）、可溶性细胞间黏附分子（sICAM-1）和可溶性血管细胞黏附分子（sVCAM-1）等血管活性物质，结果ET、AgⅡ、sICAM-1和sVCAM-1的异常程度均呈CHD心血瘀阻证组＞CHD非血瘀证组＞健康人对照组的趋势（P﹤0.05或P﹤0.01），而CHD心血瘀阻证组和非冠心病心血瘀阻证组之间差异无显著性（P﹥0.05），证实血管内皮细胞分泌的ET、AgⅡ、sICAM-1和sVCAM-1等血管活性物质与CHD形成及病情变化密切相关,可能是CHD“血瘀”病理的重要标志物。毛以林等[11]用PCR法检测48例血瘀证和52例非血瘀证冠心病患者及54名健康人的ACE基因型，同时检测内皮素(ET)、血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)、一氧化氮(NO)值。结果冠心病血瘀证组ACEDD基因型及D等位基因频率高于非血瘀证组和健康对照组(P﹤0．01)。ET／NO冠心病血瘀证组明显升高，与健康对照组比较差异有显著性(P﹤0．01)。ET、AgⅡ冠心病血瘀证组明显高于非血瘀证组和健康对照组(P﹤0．05，P﹤0．01)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆ET／NO、AgⅡ各组DD型均高于Ⅱ型和ID型，其中以冠心病血瘀证组DD型为最高，与其他两组比较AgⅡ差异有显著性(P﹤0．05，P﹤0．01)，与健康对照组比较ET／NO差异有显著性(P﹤0．01)。DD型ACE基因可能为冠心病血瘀证发病的易感基因。黄献平等[12]探讨血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性与冠心病（CHD）心血瘀阻证候及血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）的相关关系。在检测CHD心血瘀阻证组、CHD非心血瘀阻证组、非CHD心血瘀阻证组和健康人对照组ACE基因型（DD、ID、II和等位基因（D、I）及AgⅡ活性的实验中发现CHD心血瘀阻证组DD基因型和D等位基因的频率显著高于其他3组；4组中ACE基因DD型的AgⅡ活性比ACE基因Ⅱ型显著增高（P＜0．05或P＜0．01）；CHD心血瘀阻证组ACE基因DD型亦较ID基因型患者的AgⅡ活性显著增高（均P＜0．01）。两个心血瘀阻证组3个基因型的AgⅡ活性均明显高于健康人对照组（P＜0．01）。提示ACE—DD基因型和D等位基因的频率增高可能与CHD心血瘀阻证有一定内在联系，可能与D等位基因导致AgⅡ异常增多有关。杨徐杭等[13]对100例冠心病患者中医辨证分为心血瘀阻证组、痰浊内阻证组、非血瘀痰浊证组；22名健康人作为对照组，用双抗体夹心ELISA法检测血清sICAM-1水平。证实冠心病中医各证组sICAM-1水平明显高于健康对照组(P＜0.05)，sICAM-1水平与冠心病中医证候有关联，可作为冠心病中医证候微观辨证的参考指标。王阶等[14]筛查冠心病血瘀证病证结合相关基因，认为差异基因中b13、23b从不同途径，导致或参与了脂代谢、血液高黏高聚高凝状态的形成，并通过分泌炎性细胞因子，调控细胞凋亡，参与内皮损伤和动脉硬化的形成，与冠心病血瘀证的病理改变密切相关。冠心病是由多种遗传和环境因素共同作用而形成的多基因相关疾病，基因组学研究从整体水平上反映了疾病过程中不同阶段的基因随时空变化表达的动态演变过程，与中医学以证候概括发病过程的认识方法有显著的相似之处，中医学关于疾病“因人、因地、因时”的个体化辨证治疗模式符合基因多态性的特点[15]。
5、活血化瘀法在冠心病治疗中的应用
临床上应用活血化瘀法治疗冠心病，使“不通则痛”向“通则不痛”转化，能取得良好疗效。活血化瘀法是治疗血瘀的总则，其中活血适应于血液流行不畅的瘀血轻证，化瘀适应于血液瘀滞已久的瘀血重证。活血化瘀药如冠心二号复方、血府逐瘀汤、川芎制剂、丹参制剂等在治疗缺血性心脑血管病方面疗效明显，已在全国推广。由陈可冀院士领衔、国家重点支持的“血瘀证与活血化瘀研究”首创了以中医活血化瘀法治疗冠心病，使疗效由百分之七十提高到百分之八十八；创建了血瘀证的诊断标准和冠心病心绞痛诊断及疗效评价标准，已被作为国家标准在全国推广；首创以活血化瘀防治介入治疗冠脉再狭窄及心绞痛复发，使两者的复发率下降了百分之五十，超过了国际水平。中国工程院院士、中国中医研究院西苑医院李连达研究员阐明了“活血化瘀”的基本治疗规律与作用原理，证明活血化瘀作用主要在于“活其血脉”即改善心脑血管功能、血液物理化学性状、血小板及凝血系统功能、微循环等生理功能，“化其瘀滞”即抗心肌缺血、脑缺血，抑制血小板聚集，抗凝、抗血栓形成等病理状态，并具有改善细胞、胶原组织和脂质代谢，抑制平滑肌细胞和纤维组织增生等广泛的作用。证明活血化瘀方药通过改善心脑及周围血管功能，改善冠状动脉循环，改善血液理化性状等，而达到抗心肌缺血、抗脑缺血、抗动脉硬化及血栓栓塞等功效。杨忠奇等[16]观察冠心病患者在接受活血化瘀治疗后行经皮冠状动脉介入（PCI）手术的临床疗效。将53例患者随机分为2组。对照组28例，按西医常规治疗后行PCI手术；观察组25例在西医常规治疗基础上加活血化瘀法治疗后行PCI手术。术后2组均服用氯吡格雷90天以上，并长期服用阿司匹林，其中观察组加服活血化瘀中药复方丹参滴丸。观察2组临床疗效及PCI术后24小时、术后6月血瘀证积分变化。结果：PCI术后总有效率观察组为96％，对照组为96．43％，2组比较，差异无显著性意义（P﹥0．05），表明2组临床疗效相似。2组术后24小时、术后6月血瘀证总积分均明显下降，与治疗前比较，差异均有非常显著性意义（P﹤0．01）。术后6月观察组血瘀证总积分与对照组比较，差异有非常显著性意义（P﹤0．01）。证实冠心病患者在接受活血化瘀治疗后行PCI手术有助于术后远期疗效。李健等[17]观察益气活血中药通冠胶囊对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后气虚血瘀证患者的影响。方法将100例成功施行PCI患者分为两组，每组50例。对照组手术前、中、后选用抗栓、抗凝等西药常规治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用通冠胶囊，两组疗程均为1个月。于术前1天、术后3天和术后30天3个时间点观察以下项目：心绞痛疗效、主要中医证候、气虚证评分和血瘀证评分。结果治疗后治疗组心绞痛疗效96．0％（48／50例），对照组为92．0％（46／50例），组间差异无统计学意义（P﹥0．05）。PCI术后3天两组气虚证积分较术前有增加趋势，术后30天对照组较术前明显升高；术后3、30天两组血瘀证积分较术前明显降低（P﹤0．05）。治疗组术后30天气虚证积分和血瘀证积分较对照组均明显降低（P﹤0．05）。证明益气活血中药通冠胶囊能显著改善PCI术后患者气虚血瘀证表现。刘梅[18]观察丹红注射液治疗冠心病心绞痛的临床疗效。将80例冠心病心绞痛中医辨证属心血瘀阻证患者随机分为治疗组与对照组各40例，均给予常规治疗，治疗组加用丹红注射液静脉点滴；比较两组心绞痛发作情况、持续时间、疼痛程度以及伴随症状（胸闷、心悸）、心电图、中医证候改善情况。结果治疗组临床疗效及中医证候改善情况均优于对照组，丹红注射液治疗心血瘀阻证型冠心病心绞痛疗效确切。蒋红红[19]观察丹红注射液能显著降低冠心病患者的血粘度，改善心肌缺血，有效缓解的作用，其疗效确切。丁艳杰等[20]临床观察桃红四物汤能显著延长大鼠OT及CT，显著降低血瘀大鼠的全血比黏度、血浆比黏度及血清比黏度，从而证明了桃红四物汤具有良好的活血化瘀作用。吕浩等[21]观察盾叶冠心宁片治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛的临床疗效.方法将240例冠心病心绞痛患者采用随机、双盲、阳性对照法分为观察组180例,对照组60例。观察组给予盾叶冠心宁片,对照组给予复方丹参片。疗程8周。结果：观察组心绞痛疗效、心电图疗效、中医证候疗效、中医症状改善、心绞痛发作频率和持续时间、血液流变学和血脂改善均与对照组相似。盾叶冠心宁片治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛疗效确切。
6、小结
冠心病心绞痛患者血液多是高凝、高粘状态，属于血瘀范畴。无论何种证型，应用活血化瘀药均可获效。综上所述，血瘀是冠心病发病的关键，把握住活血化瘀之法，则把握住了治疗冠心病的关键所在。实验研究发现了活血化瘀方药一系列新的治疗作用，如调节心肌代谢、改善心血管功能、抗心肌缺血、抗高脂血症及动脉硬化、抗血栓、抗血小板聚集及分子、受体、基因等方面的调控功能，揭示了活血化瘀的治疗规律。活血化瘀药有效成分和药理作用的研究，也为辩证施治提供了客观依据。
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论文作者:王彦
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年5期
论文发表时间:2018/6/21
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