（无锡市锡山人民医院影像科；江苏无锡214000）
【摘要】多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种恶性的骨髓浆细胞疾病，通常伴有骨的局灶性病变、软组织病变及弥漫性骨髓浸润等表现。临床上常常借助于影像学检查及骨髓穿刺进行诊断，漏诊率和误诊率均较高。本文拟从MM发病机制出发，结合影像学检查，对其漏诊及误诊因素进行分析研究。
【关键词】多发性骨髓瘤；发病机制；影像学检查；误诊因素
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）06-0233-01
MM是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，典型特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链(M蛋白) 过度生成，表现为多脏器、多系统损害性疾病，主要累及肾脏、骨骼系统、免疫系统及血液系统等，以多发性溶骨性骨损害、高钙血症、肾功能不全、贫血、出血 、感染为主要临床特征。
1 多发性骨髓瘤骨病的发病机制
1.1 破骨细胞的活化
MM细胞会产生一系列破骨细胞活化因子，其能促进OC的形成及骨质的重吸收，同时，骨质吸收过程中产生的生长因子反过来会促进MM细胞的增殖、存活、增加肿瘤负荷，进一步加剧骨质破坏，导致MM细胞与OC之间形成恶性循环。血管新生在MM疾病进展及肿瘤细胞迁移过程中也起重要作用，OC表达的骨桥蛋白 通过与MM细胞产生的血管内皮生长因子 (VEGF)结合，从而加 强血管的生成。
1.2 成骨细胞功能抑制
通常人们认为在MBD发生发展中起主要作用的是OC过度激活介导的骨吸收增强，然而近年来越来越多的研究表明，OB活性受抑、骨生成障碍在MBD中同样发挥着重要作用。组织形态学显示，MM的骨重建是一个骨吸收增强的同时伴有骨形成减 少或缺失的解耦联过程。
2 MM影像学检查
2.1 X线平片检查
MM的骨质破坏一般发生在中轴骨、肩胛骨、近端肱骨、肋骨和近端股骨。这些骨损伤可以通过全身X线骨骼检查（WBXR）来检测，检测部位包括颅骨、肱骨、脊柱正侧位、骨盆及股骨。根据IMWG的最新指南，WBXR可作为MM的金标准。
2.2 CT及PET/CT检查
MM的CT表现与X线平片类似，表现为穿凿样或鼠咬样溶骨性骨质破坏。然而相比X线平片，CT能够检测到更微小的骨损伤，能够更好的评估骨折风险及压缩性骨折的稳定性，对骨皮质、骨小梁有较高的敏感性及分辨率，对脊柱、胸廓、骨盆溶骨性病变的敏感性显著高于X线，同时还可以看出有无脊髓和神经根的受压。
2.3 MRI检查
MRI对软组织和骨髓具有较高的分辨率，可以在不接收射线暴露的情况下检测MM弥漫性骨髓浸润及压缩性骨折等情况。具有较高的预后评估价值。
3 MM的鉴别诊断
3.1 脊柱转移瘤
脊柱是转移瘤的好发部位，骨质破坏多见于椎体后部或整个椎体，并且常常累及椎体的附件，这可能与脊椎特别是胸腰椎供血血管从椎体前后缘进入有关，表现为大小不一、边缘多模糊欠规则或较清晰的病灶，椎体前后径可增大，椎骨受压呈扁平状，但病变一般不累及椎间盘。另外转移瘤形成的软组织肿块较局限，且里面常常不含钙化。当然确诊脊柱转移瘤还要结合有无原发肿瘤病史。
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3.2 脊柱淋巴瘤
侵犯脊柱的淋巴瘤一般为非霍奇金淋巴瘤。脊柱淋巴瘤松质骨骨质破坏不明显，常常表现为虫蚀状或穿凿样骨皮质破坏，也可为明显的溶骨性骨质破坏。
3.3 脊柱结核
脊柱结核好发于儿童及青少年，一般呈慢性进行性发展，常常累及椎体、椎间盘，导致椎间隙狭窄，病变内或伴有死骨，有时会形成典型的椎旁脓肿。脊柱结核影像学表现包括：(1) 脊柱结核骨质破坏分为碎裂型、溶骨型、空洞型、鼓膜下型，其中碎裂型具有诊断意义；(2)中心型椎体骨质破坏一般起始于椎体的前部，呈圆形或不规则形，内或见死骨形成，边缘硬化是其较特征性征象；(3)椎间盘受累、椎间隙狭窄是脊柱结核的典型表现；(4)椎旁软组织多超过骨质破坏区，呈流注征象，其内可见钙化沉积；(5)骨质破坏区T1WI呈中低信号，T2WI呈高信号；椎间盘受累呈长T1长T2信号；椎旁脓肿T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均质环形强化。
3.4 甲状旁腺功能亢进
甲旁亢好发于青壮年，主要是破骨细胞沿着骨小梁表面及哈弗管，破骨活动增强引起骨吸收增加，同时伴有新骨形成，但是类骨组织钙化不足。病变主要表现为广泛的骨质疏松，椎体变扁呈双凹型，椎体内有轻度膨胀的囊状破坏区，边缘清晰或模糊欠锐利，椎体皮质变薄，周围无软组织改变。
4 MM误诊因素分析
(1)MM发病率较低，往往不作为首诊考虑；(2)起病隐匿，侵犯的器官及系统较多，个体肿瘤负荷不一，从而临床表现复杂，缺乏特异性表现，且同一个体病变早晚期临床表现亦差别明显；(3)MM一般好发于中老年人，发病年龄较大，结合骨痛等特点易误诊为骨质疏松、椎间盘突出等；(4)影像学上MM早期骨质破坏不明显，可仅仅表现为胸背部及腰背部疼痛，从而造成临床医生的误诊；(5) MM的确诊需要结合骨髓穿刺，然而骨髓穿刺可能不易抽取到瘤细胞造成疾病的漏诊。
5小结
MM是一种来源于骨髓的恶性浆细胞增殖性疾病，临床主要表现为骨病、贫血、肾功能损害、感染等，其中以骨病最严重，可能是由于破骨细胞活动性增强，成骨细胞功能受抑有关，从而造成影像学上虫蚀样或穿凿样骨质破坏、病理性骨折等。目前MM的影像学检查主要包括X线平片、CT、PET-CT、MRI等，患者可以根据自身条件、需求选择合理的检查手段。由于脊柱破坏性病变在影像学上表现重叠、交叉，往往难以鉴别如转移瘤、淋巴瘤、结核、甲旁亢等疾病，从而造成疾病的误诊及漏诊，这就需要结合临床特征密切分析，从而早期诊断、早期治疗，提高患者的生活质量。
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论文作者:王婷
论文发表刊物:《医师在线》2019年3月6期
论文发表时间:2019/5/15
标签：脊柱论文; 骨质论文; 细胞论文; 骨髓论文; 影像论文; 结核论文; 椎体论文; 《医师在线》2019年3月6期论文;