云南省马关县人民医院 663700
【摘 要】目的：探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果。方法：对48例颅脑损伤患者采用标准外伤大骨瓣减压术，将硬膜敞开，弃去骨瓣，以扩大减压范围和部位。结果：患者康复良好25例，中重度残疾10例，死亡13例。结论：运用标准大骨瓣开颅减压术治疗额颞顶部重型颅脑损伤，能彻底清除幕上颅内血肿和坏死脑组织，充分减压，提高抢救成活率，减低病死率和致残率，提高患者的生存质量，该方法简单又安全有效，值得在临床工作中推广应用。
【关键词】重型颅脑损伤；标准大骨瓣；减压术
重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高是导致患者死亡及致残的主要原因[1]。目前标准弃大骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损伤患者已得到医学界广泛的认可，然而常规骨瓣开颅减压术治疗病死率及致残率均很高。我科于2011年5月至2015年7月应用美国标准外伤大骨瓣减压术治疗广泛脑挫裂伤合并硬膜下血肿、硬膜外血肿或脑内血肿48例，取得了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组48例，女13例，男35例，年龄16-72岁，平均年龄40.3岁。受伤至入院时间为2-6小时。受伤情况：车祸31例，坠落伤10例，打击伤7例；按损伤机理分类：加速伤12例，减速伤25例，旋转伤10例。临床表现：深昏迷12例，中度昏迷21例，浅昏迷15例，合并呼吸异常或不规则14例，血压下降6例。单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大6例，伴有不同程度的去脑强直29例。头颅CT显示患者均有脑池变窄，出血或消失，侧脑室变窄或消失。
1.2 治疗方法：患者均采用江基尧介绍的美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅[2]，即：自颧弓上耳屏前方1cm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于发际下，颅骨钻孔5-7枚。作游离骨瓣顶，顶部骨瓣于正中线旁开2-3cm，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝。“T”形、“舌”形或放射状切开硬膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除硬膜下血肿，脑内血肿及挫伤坏死脑组织，充分止血。由于能显露前颅窝及中颅窝底故可直视下充分止血。若脑挫裂伤及脑膨出严重，在排除对侧血肿情况下可切除部份额极、颞极行内减压，绝大部份病人行人工免缝合硬脑膜覆盖，或减张缝合。同时行弃大骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，头皮下和硬膜下可放置脑式引流管分别一枚。
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2 结 果
术后1年随访，48例患者中存活35例，其中存活患者康复良好25例（52.08%），中重度残疾10例（20.83%）；死亡13例27.08%。死亡患者多为双侧瞳孔散大，生命体征明显改变者。
3 讨 论
目前重型颅脑损伤病人的残、死率仍高，如何降低死亡率，致残率在较长一段时间内仍然是神经外科医生关注的重要课题，难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因。重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重、颅内压急剧增高而造成继发性脑损害，及时有效控制并降低颅内压是阻止病情恶化和降低残、死率的关键。减压性手术是国内外对重型颅脑损伤脑水肿病人常用的治疗措施。
标准外伤大骨瓣与常规颞顶瓣开颅术相比有以下优点（1）减压充分，大骨瓣开颅适用于发额颞损伤为主的重型颅脑损伤患者，能充分清理挫裂伤灶、血肿及坏死的脑组织，既起到内部充分减压效果，同时因骨窗大，硬膜腔扩大减张缝合，故外减压也充分，减少了切口疝的发生。（2）止血彻底，因骨窗大（12cmx15cm）且低，能够充分控制颅前、中窝及颅底出血。（3）促进血液回流，减轻脑血管痉挛。（4）利于脑疝复位。（5）弃骨瓣同时取颞肌筋膜，帽状腱膜或人工硬脑膜扩大修补硬膜腔，有利于防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔。防止脑表面血管卡压在骨窗边缘及脑组织嵌顿，造成缺血循环障碍致术后梗死。
我们认为标准外伤大骨瓣开颅减压术适合下列两种情况：（1）有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；（2）术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥0.5cm以及侧裂池脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。需要指出，标准外伤大骨瓣开颅减压术创伤相对较大，操作时间较长，出血较多，故对严重合并伤、生命体征不平稳或已休克的患者应慎用；双侧瞳孔散大固定，血压不升的濒死患者不考虑手术。
在行标准大骨瓣开颅减压术时应注意以下几点：（1）手术时机的选择：弃大骨瓣减压手术时机应选择在未出现不可逆脑干损害之前进行。（2）切开硬膜前半小时使用甘露醇，可降低脑膜切开前的颅内外压力差。（3）悬吊硬膜于骨窗缘，防止同侧迟发性硬膜外血肿。（4）咬除蝶骨嵴位置较低，使侧裂血管充分减压。（5）减张修补硬膜，要有足够的预留空间。（6）骨瓣的去留。硬膜下血肿凡术前浅、深昏迷，术后即使脑压不高，仍需弃除骨瓣，防止术后脑水肿、迟发性血肿的出现。
总之，在处理重型颅脑损伤的患者时，要综合分析病情，依据生命体征、意识形态、呼吸、循环、颅内压变化，准确判断病情进展，果断处理。对有严重颅内高压，已形成脑疝或有形成脑疝趋势者，应争取标准外伤大骨瓣开颅减压治疗，以快速有效地抢救生命。
参考文献：
[1]赵青菊.早期肠内营养对重型颅脑损伤病人免疫功能及并发症的影响[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（5）：283-285.
[2]陈小军，黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].中国现代医学杂志，2010（19）：2972-2974.
论文作者:向天奎,朱兴斌,胡文
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
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