（江苏省句容市人民医院骨科 江苏 句容 212400）
【摘要】 目的：观察比较带袢纽扣钢板和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法：选取2012年4月到2014年12月我院收治的肩锁关节脱位患者28例设为观察组，行袢纽扣钢板内固定，另选取2010年4月-2012年4月我院收治的肩锁关节脱位患者28例设为对照组，行锁骨钩钢板内固定治疗，术后比较两组手术时间、术中出血量、术后复位丢失量、肩关节功能恢复及影像学检查。结果：术后所有患者平均随访时间18.33±3.95个月，两组手术时间分别为（72.59±11.28）min、（65.39±7.13）min,术中出血量分别为（154.39±20.88）ml、（136.35±31.28）ml。观察组复位丢失测定，术后1周喙锁距离为(23.98±4.05) mm，术后8个月为(24.73±5.47) mm，末次随访(25.39±5.22) mm，平均丢失(2.14±0.58) mm。肩关节功能恢复Karlsson 评估，优12例，良2例，差0例，优良率100%。对照组复位丢失测定，术后1周测量喙锁距离为(25.78±5.26)mm，术后8个月为(27.03±4.82) mm，末次随访为(29.11±3.47) mm，平均丢失(3.36±0.26) mm。肩关节功能恢复Karlsson 评估，优9例，良4例，差1例，优良率92.85%。结论：带袢纽扣钢板治疗肩锁关节脱位，在复位程度、术后复位丢失量、肩锁关节功能恢复、并发症发生情况均优于锁骨钩钢板治疗，临床效果显著。
【关键词】 肩锁关节脱位；带袢纽扣钢板；锁骨钩钢板；临床效果
【中图分类号】R684.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）03-00017-03
Belt loops steel treatment of acromioclavicular joint dislocation Ding Xiaopeng.
Jurong City, Jiangsu Province People's Hospital Orthopedic, Jiangsu Jurong 212400,China
【Abstract】Objective To observe and compare the clinical efficacy of EndoButton fixation system and clavicular hook-plate in the treatment of acromioclavicular dislocation.Methods Selection in April 2012 to December 2014, our hospital of 28 patients with acromioclavicular joint dislocation as observation group, line loops buttons steel plate internal fixation, the other selection in April 2010 - April 2012 our hospital of the acromioclavicular joint dislocation patients 28 cases as control group, the treatment of clavicular hook plate fixation, postoperative compared two groups of operation time, intraoperative blood loss, postoperative restoration loss amount, shoulder joint function restore and imaging examination. Results All patients postoperative follow-up was 18.33±3.95 months on average, two groups of operation time (72.59 ±11.28) min, respectively (65.39 ±7.13) min, intraoperative blood loss, respectively (154.39 ±20.88) for ml, ml (136.35±31.28). Observation group reset lost determination, postoperative 1 week beak lock distance (23.98± 4.05) mm, after eight months for (24.73 ±5.47) mm, the last follow-up (25.39 ± 5.22) mm, the average loss (2.14 ± 0.58) mm. Shoulder joint function restore Karlsson evaluation, optimal 12 cases, good in 2 cases, 0 cases, was 100%.Control reset lost determination, postoperative 1 week measures the distance to beak lock (25.78 ±5.26) mm, after eight months to (27.03 ±4.82 )mm, the last follow-up for (29.11±3.47 )mm, the average loss (3.36 ±0.26) mm. Karlsson assessment and recovery of shoulder joint function, which optimum 9 cases, 4 cases, and poor in 1 case, was 92.85%.Conclusions Compared with clavicular hook-plate, EndoButton fixation system hasobvious advantages in reduction degree, postoperative loss of reduction, functional recovery of acromioclavicular joint and complications for Tossy Ⅲ acromioclavicular dislocation, and possesses significant clinical efficacy.
【Key words】Acromioclavicular dislocation; EndoButton fixation system; Clavicular hook-plate; Clinical efficacy
肩锁关节脱位是较为常见的损伤性疾病，直接或间接暴力均可引起，根据Tossy分型，Ⅰ型可行保守治疗，TossyⅡ型、Ⅲ型肩锁关节脱位则需进行手术治疗[1]，目前手术治疗采用的内固定主要为带袢纽扣钢板和锁骨钩钢板内固定，本文回顾性分析部分肩关节脱位患者，分别行不同内固定治疗，观察术后临床疗效并进行比较分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年4月到2014年12月我院收治的肩锁关节脱位患者28例设为观察组，行袢纽扣钢板内固定，其中男16例，女12例；患者年龄28～69岁，平均50.67±9.24岁。病程为2～6d，平均病程3.92±1.17d，致伤原因：车祸伤23例、高空坠落伤4例、重物砸伤1例，其他损伤1例。
另选取2010年4月～2012年4月我院收治的肩锁关节脱位患者28例设为对照组，行锁骨钩钢板内固定治疗，其中男15例，女13例；患者年龄27～70岁，平均51.38±7.19岁。病程为3～6d，平均病程3.48±1.27d，致伤原因：车祸伤21例、高空坠落伤5例、重物砸伤2例。
纳入标准：所有患者均为闭合性损伤，术前无影响肩锁关节功能障碍性疾病,活动度正常；均为肩部直接撞击所致，均为TossyⅡ型、Ⅲ型肩锁关节脱位，无神经血管损伤、无严重器官损伤及其他部位骨折。入院后临床表现为肩关节局部压痛，不能活动，术前X线示患肩锁骨肩峰端翘起、移位，关节间隙增宽，无锁骨远端骨折[2]。两组年龄、性别，病程时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
观察组：仰卧位，全身麻醉，将患肩垫高，从喙突尖部向外经锁骨外1/3至肩锁关节稍后侧行4-6cm纵行切口，逐层分开，暴露喙突，沿喙突尖用骨膜剥离子钝性分离至喙突基底部，清除肩锁关节内血肿及纤维软组织，复位肩锁关节后，助手采用点式复位钳夹持住，并用克氏针临时固定，Ｃ型臂Ｘ线机透视，确定复位满意后，用直径4.5ｍｍ钻头从喙锁韧带锥状束止点前、中1/3交界锁骨处向喙突钻孔，通过锁骨后形成一隧道，途中避免损伤腋动脉及臂丛神经，在肩锁关节内侧斜方韧带锁骨止点和喙突平面前方5mm的锁骨上向喙突方向用直径3.0mm的钻头钻孔，测量喙突和锁骨钉道孔之间的距离，选择合适袢长度的纽扣钢板。采用２根爱惜邦缝线穿过纽扣钢板１和４孔，第3根缝线穿过钢板的袢作为引线并做好标记。此时将钢板推至喙突下方，应用细钢丝穿过喙突孔，将2根5号爱惜邦线头从锁骨隧道孔穿出，将第3根缝线与钢丝绑紧，在喙突下方固定纽扣钢板。通过拉捆绑的钢丝缝线后将袢拉出，将拉出的所有缝线和袢收紧。在不带袢的纽扣钢板1孔穿过一根5号爱惜邦缝线，用止血钳夹住后插入绊中并调整至袢的正中，先钢板侧翻，在不带袢纽扣钢板第４孔穿如缝线，于钢板上部系紧后锁定钢板及环形袢，将纽扣钢板放平后去除多余辅助线，将斜方韧带止点处锁骨孔两根５号爱惜邦缝线系结，术者活动患者肩关节活动度并观察钢板固定是否稳固，满意后修复韧带，闭合切口[3]。
对照组：全身麻醉或臂丛麻醉，平卧位，患肩垫高，查找肩峰位置，从锁骨远端至肩峰行6～8cm弧形切口，分离三角肌和斜方肌，减少对骨膜及肌肉损伤，去除关节内血肿及受损软组织，暴露肩峰、锁骨远端及肩锁关节，然后选择适当的锁骨钩钢板根据形状进行弯曲，将钩端插入肩峰下方并紧贴，通过按压钢板将肩关节复位，应用点式复位钳临时固定，C型臂X 线机透视下观察肩锁关节复位是否满意及钢板位置，避免导致肩关节撞击症，沿锁骨近端向远端分别打入锁定螺钉固定，固定后活动肩关节确定稳定性。修复肩锁韧带、喙锁韧带、关节囊、断裂的三角肌及斜方肌止点，生理盐水冲洗，留置引流管一枚，闭合切口。
术后预防性抗生素治疗24h，两组患者患肢三角巾悬吊1周后可行轻度肩关节外展、前屈被动功能锻炼，术后3周后行主动功能锻炼, 4周后开始抗阻力肩关节活动练习，术后6个月可将内固定物拆除。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间，术中出血量、肩关节功能恢复及肩关节复位丢失量。观察术后钢板有无断裂、松动、脱钩、是否与肩峰磨损等并发症[4]。肩关节功能恢复采用Karlsson 评分标准，即优为肩部活动正常，无疼痛且肌力正常，X 线复查示肩锁关节复位或脱位间隙＜5mm；良为肩关节活动轻度受限，范围90°～180°，轻微疼痛，肌力中等水平，X 线复查示肩锁关节脱位间隙5～10mm；差为肩关节活动度严重受限，活动范围＜90°，明显剧烈疼痛，肌力差，X 线示肩锁关节仍然脱位[5-6]。复位丢失量则通过测量喙锁距离来评估复位丢失程度[7]。
1.4 统计学处理
本文采用SPS18.0软件行统计学分析，计量资料采用（x-_+s）表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05，具有统计学意义。
2.结果
同一组治疗医师通过门诊或电话复查方式对所有患者术后所有患者均受6～24个月随访，平均随访18.33±3.95个月，观察组手术时间65～85min,平均（72.59±11.28）min，术中出血量100～210ml，平均（154.39±20.88）ml。复位丢失测定，术后1周喙锁距离为(23.98±4.05)mm，术后8个月喙锁距离为(24.73±5.47)mm，末次随访测量距离(25.39±5.22)mm，平均丢失(2.14±0.58)mm。肩关节功能恢复Karlsson 评估，优12例，良2例，差0例，优良率100%，术后14例无钢板断裂、松动、脱位、肩峰磨损及撞击综合征发生。
对照组手术之间56～80min,平均（65.39±7.13）min,术中出血量90～180ml，平均（136.35±31.28）ml,复位丢失测定，术后1周测量喙锁距离为(25.78±5.26)mm，术后8个月喙锁距离为(27.03±4.82)mm，末次随访测量距离(29.11±3.47)mm，平均丢失(3.36±0.26)mm。肩关节功能恢复Karlsson 评估，优9例，良4例，差1例，优良率92.85%，8例患者术后伴有轻微疼痛或剧烈疼痛症状或肩关节功能障碍；1例术后出现钢板断裂，1例切口感染，再次清创后切口愈合。
3.讨论
肩锁关节由锁骨远端与肩峰组成，可行上下、前后移动及沿锁骨自身长轴旋转。而喙锁韧带与肩锁韧带、三角肌和斜方肌共同维持着肩关节的稳定性。肩锁韧带维持肩锁关节水平方向稳定性，喙锁韧带维持垂直方向稳定性，另外肩锁关节还有微动，当上臂行抬举、外展时，锁骨及喙突之间有微动发生[8]。
肩锁关节脱位是较为常见的骨科损伤疾病，直接和间接暴力都可引起。目前对于肩关节脱位，通常应用Tossy分型，Ⅰ型为肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带未受损伤，锁骨移位轻微；Ⅱ型是指在X线检查示全长锁骨长度外端的1/2高过肩峰，表示为肩锁韧带断裂和喙锁韧带损伤； Ⅲ型：为X线片示锁骨外端完全移位，锁骨与喙突距离增加，表示为肩锁韧带和喙锁韧带断裂完全。Ⅰ型损伤可在保守治疗后得以痊愈。Ⅱ型、Ⅲ型肩关节脱位采取保守治疗后会出现肩关节不稳定、畸形愈合、不愈合或再次脱位，遂通常采用手术治疗。手术治疗目的以恢复肩锁关节正常解剖位置，并保持肩锁关节稳固，时间锁关节功能恢复正常，防止并发症的发生[9]。
目前手术治疗肩锁关节脱位手术治疗所选内固定主要为带袢纽扣钢板和锁骨钩钢板，带袢纽扣钢板的环形袢因有弹性在收紧后形成较大的牵引力，且因穿过爱惜邦缝线钮扣钢板及喙锁韧带的斜方韧带处，重建喙锁韧带的斜方锥状束，增加了肩锁关节的稳定性[10]。又因环形袢的弹性使肩锁关节、喙突与锁骨之间保留微动状态，这符合肩锁关节既要固定还要保持微动的生理原则，经过大量的临床资料和现有文献表明，带袢纽扣钢板固定无须在肩峰下置入内固定材料，有效防止因固定物干扰肩峰下关节而引起的疼痛，术后不会出现肩峰撞击征，肩关节功能锻炼可术后早期进行，加快功能恢复[11]。本文中对14例肩锁关节脱位患者行带袢纽扣钢板复位内固定治疗，手术切口小，对肩锁关节面破坏极低，不损伤其他结构，若采用其他内固定通常会行喙肩韧带转移或联合肌腱转位术等结构性重建手术，会损伤正常组织。同时带袢纽扣钢板可以很好的恢复脱位肩锁关节解剖和生理力学关系。术后关节功能恢复时间短、效果好，并发症发生率低。
本文中采用的锁骨钩钢板，在形状上模仿锁骨解剖结构，可不需较大的预弯塑性，手术时在肩峰下方放入的钢板钩端与锁骨远端固定钢板形成杠杆作用，形成持续而稳定的压力，保持关节周围关节囊和韧带的稳定性。我们将钢板尖钩插入到肩峰下方，因没有经过关节腔，可有效降低创伤性关节炎发生率。同时使用锁骨钩钢板保持了肩锁关节微动，使患者可早期行功能锻炼[12]，另外本文中此方法在手术时间和出血量方面均较带袢纽扣钢板少。但有较多文献报告锁骨钩钢板的缺点及引发并发症的原因，首先插入肩峰下钢板尖部，当肩锁关节上举或外展时使关节有一定的活动度，但外展大于90°时，锁骨会绕其纵轴旋转，钢板尖钩连与锁骨共同旋转撞击肩峰，这就是术后发生疼痛、活动受限的原因；另外尖钩肩锁关节微动时刺激肩峰下滑囊，同样可引起疼痛，若将患者锁骨钩钢板取出后，疼痛往往消失[13]。
总之，对于两种内固定的选择，本文认为带袢纽扣钢板治疗肩锁关节脱位术后临床效果更佳，但还需更多临床资料进行探讨比较，希望对此类损伤的方法选择具有一定的指导性意义。
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论文作者:丁骁鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第3期
论文发表时间:2016/5/20
标签：钢板论文; 关节论文; 锁骨论文; 肩关节论文; 术后论文; 韧带论文; 纽扣论文; 《医药前沿》2016年1月第3期论文;