病案是医院管理的重要内容，记录了患者的发病原因及过程、病情发展、检查、诊断、治疗、护理等全程医疗活动。病案首页的疾病主要诊断编码的准确性是疾病分类及分类报表检索的重要依据，医院的管理水平和医疗质量也通过其反映。因此，只有保证医院病案首页中疾病很重要诊断编码的正确性，才能保障医院病案管理质量。笔者通过研究大量资料及实地考察，总结出了病案首页中疾病主要诊断编码错误的原因，并提出对策，具体成果如下。
一、医院病案首页中疾病主要诊断编码错误的原因
（一）临床医师缺乏疾病分类培训
随着医疗水平的不断进步，医学学科的分类逐渐细化，疾病的分类也随之变得越来越细，在临床上要求医师对于疾病分类的专业度越来越高。由于医院临床工作较繁杂、医患流动人群过多、病情危重患者较多等原因，临床医师经常出现忙不过来的现象，多数医师只关注疾病诊断的正确性，对填写的规范性有所忽视，且难以兼顾。现阶段，医学院、医院的课程与培训中都没有系统地涉及到疾病分类的相关知识，使得医师对这方面的概念较模糊，在填写疾病诊断时缺乏规范性，诊断编码出错。
（二）编码人员不能完全掌握分类编码规则
编码人员对相关基本诊断书的规定认识不够、不够了解国际疾病分类编码原则，且医院不对编码人员进行培训，使得编码人员对疾病诊断术语不熟悉，对疾病的发生发展、归转缺乏认识，翻阅病历的难度较大，只能一味的、盲目地按照医师的填写开展编码工作，导致其选择主要针对编码准确度不高，主要手术操作编码填写错误，最终对医院的医疗信息管理产生较大的影响。
（三）医院对病案填写质量的指导、监督力度不够
近年来，我国的医院开始重视医疗信息管理，但管理质量一直不高，原因之一在于医院缺乏对临床医师病案疾病主要诊断等方面的指导，且监督力度不够，没有进行严格的管理，也没有实行责任制，容易造成临床医师在进行填写时不够重视，使得编码人员在很长一段时间内很难发现其中的错误，等到发现时，修改难度较大。
（四）人工管理医院信息的效率低下
单靠人工进行疾病分类、诊断结果与编码的监测手段效率不高，医院的医疗信息庞大，工作量繁复，一般单靠人工难以进行全盘兼顾，较小的细节难以被注意到，因此导致监测往往存在滞后性，等到发现的时候已经积累了很多错误，难以在短时间内做出修正，不能有效地进信息管理。
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二、减少医院病案首页中疾病主要诊断编码错误的对策
（一）医院应加强疾病分类知识的培训
医院要对新进医师进行岗前培训，内容以诊断书的书写为主，培训内容尽量细化，在培训中要强调病案书写质量的重要性，提高医师书写主要诊断的责任心，有利于把握病案书写质量。医院要先对医师进行询问，统计其对于疾病分类的疑惑、难点，然后有针对性地定期对医师进行国际疾病分类、医疗文书书写注意事项等方面的培训，培训方法可以采用聘请专业人士做讲座，或者进行视频教学等，使医师熟悉、掌握填写病案首页疾病主要诊断的各项原则，加强医师对病案书写的责任心，提高重视，使书写更加准确性。
（二）医院要加强对编码人员的教育
医院可以针对编码的实际情况对其进行再教育，教育内容包括疾病分类、疾病分类编码原则、计算机专业知识、相关医学知识、医疗仪器设备、医疗收费系统、分析能力等，同时要帮助编码人员加强与医师沟通联系。若是编码人员发现诊断结果不合理，可以了解患者的病程、病史等记录，必要时与临床医师及时沟通，以便发现错误原因并及时改正。另外，编码人员要定期对疾病编码进行校正，防止出现编码错误、漏写、一病多码、一码多病等情况，提高病案首页中疾病主要编码的正确率。
（三）医院要加强对病案书写质量的监控
医院可以成立专门的病案书写质量监控小组，制定病案书写规范，对临床医师的书写环节进行严密把控，实施责任个人化，一旦发现主要诊断编码错误，对填写的医师及编码人员进行追责，以此来加强医师和编码人员的责任心，增强其重视程度；医院需要定期举行病案书写质量会议，最好半月一次，统计前一段时间内病案首页中疾病主要诊断编码出现的错误情况，分析出现错误的原因，对导致错误的人员进行批评教育，并提出修改意见，防止下次再出现同样的问题，这样有利于加强医师书写病案的规范性及准确性，提高病案书写质量。
（四）建立网络病案管理平台
全面引入计算机管理系统，优化硬件设施，医院搭建病案管理统计信息系统，可以设置对话框或者自动报警程序，在编码与疾病分类、诊断结果不匹配的时候电脑系统会自动发现，提示编码人员进行原因分析并加以改正，有利于帮助医院进行信息管理工作；在平台系统页面上可以投放国际疾病编码的相关文献、视频等，以便临床医师和编码人员能及时、系统地了解病案书写相关知识，减少病案疾病分类和诊断的错误，保障编码的正确性，提高医院医疗信息管理质量。
结语
笔者经过研究和思考总结出了医院病案首页中疾病主要诊断编码错误的原因，有以下几个：临床医师缺乏疾病分类培训；编码人员不能完全掌握分类编码规则；医院对病案填写质量的指导、监督力度不够；人工管理医院信息的效率低下。笔者针对出现错误的原因提出以下建议：医院应加强疾病分类知识的培训；医院要加强对编码人员的教育；医院要加强对病案书写质量的监控；建立网络病案管理平台。总之，只有从各方面采取手段降低医院病案首页中疾病主要诊断编码错误发生率，保持编码的完整性、全面性、准确性，才能有效实现医院医疗信息管理质量的飞跃，才能提供确切、有效的数据支持我国的医疗、科研事业的发展。
论文作者:徐娟华
论文发表刊物:《健康世界》2018年24期
论文发表时间:2018/12/24
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