杨淦 谢丽
（四川省射洪县人民医院 四川遂宁 629200）
【摘要】目的:提高病历书写质量，减少、避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷。方法:抽查2015年1月至2015年10月的部分住院输血病历，并对抽查病历按统一的“住院病历评分标准”进行逐一审阅、评分。结果:共检查住院病历72份，其中甲级病历(90分及以上)共59份；乙级病历(75～89分)10份；丙级病历(74分及以下)3份。结论:通过专职小组监控，病历书写的内涵、逻辑推理的严谨性、书写内容的科学性等方面有了明显的进步；同时各级医师医疗风险防范意识亦有所提高。
【关键词】输血病历;质量检查;效果评价
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）02-0241-01
住院病历是在病人疾病发生、发展、转归全过程的医疗文件，是研究病情，确定诊断拟定治疗方案及教学、科研、预防等工作的宝贵资料，病历书写是医生的一项基本技能，也是诊疗水平的基本体现[1]，也是医院管理水平的体现[2]。因此，经常对病历进行全面细致的检查，不断纠正存在的问题，统一书写标准和规范，非常有必要，对于提高医疗质量，避免医疗纠纷的发生，具有重要的意义，现对我院2015年部分输血病历的质量进行分析，报告如下：
1.临床资料与方法
根据四川省病案质量控制中心2012年印发的《病历质量评审标准》为依据评定等级，对病历中存在的一般项目进行归类分析，本次统计中，只涉及输血方面的情况。
2.结果
统计的我院2015年部分输血病历，我院病历分级标准是每份病历得满分是100分，甲级病历≥90分，乙级病历是75～89分，≤74分为丙级病历。72份输血病历中，甲级病历59份，占81.9%，乙级病历10份，占13.8%，丙级病历3份，占4.3%，依据表明，我院病历质量甲级率≥80%，有待进一步提高。
评定的输血病历，按照一般项目、主诉、病史、体格检查、病程记录、其他等六个项目进行评定，结果见下表。
通过上表可以看出，在所有统计项目中，质量最好是主诉，其次是一般项目、病史和体格检查，其比例分别是97.22%，86.11%，84.72%，83.33%，最差是病程记录，比例是75%。说明在病历书写中，大多数项目都引起了重视，少数项目书写质量不高，这主要是业务水平和医生责任心问题。
3.存在的缺陷及对策
3.1所有被抽检的输血病历中，检查出的缺陷主要是主诉抓不住重点，病史询问不详细，描述病情像流水账，主要症状描述不清或者不具体，无伴随症状，个人史，婚育史不详细等，体格检查中神经系统检查敷衍了事，诊断欠全面准确，病程记录中，由于医生缺乏责任心，缺乏鉴别、分析能力，不能准确反应病情的演变过程和诊治过程，记录中未及时记录主要病情变化，输血记录中，未能及时准确的记录输血过程中出现的不良反应，并进行分析，及时处置，对输血前完善的各种检查情况未记录，输血完成时间居然比记录时间延后，造成重大医疗安全隐患或存在重大纠纷可能。沟通记录未详细说明有关事项等。
3.2对策
3.2.1提高认识，加强基本功锻炼，提高病历书写能力。
病历是临床诊治疾病的重要依据，是一名医生业务水平的具体体现，也是对病人责任心强弱的具体表现，只有高度重视病历书写，才能写出高质量的病历，因此，对于病历书写应有的放矢的加强学习。作为医生的基本功进行锻炼和提高。
尤其是输血病历的书写，由于沟通环节交多，输血前检查多，输血过程及输血后观察多，记录多，必须要医生对输血病人细致的观察，对输血效果进行仔细认真的评价，及时处置输血过程中可能出现的各种不良反应，并及时进行记录，充分保证病历的真实性，只有这样，在当前的医疗环境下，才能确保病历在关键时候作为医务人员医疗行为的有力证据。
3.2.2医院各级质控组织应加强平时的督导检查，强化督促工作，尤其是环节质量检查，科室质控负责人因随时对在架病历进行检查，尤其是输血病历，要充分保证病历的质量，也才能搞好病历书写工作。
4.总结
客观、准确、高质量的病历书写是规避医疗风险的必要手段，也是每个医生进入医学实践的必由之路。准确记录医疗日常工作，是保证病历高质量的需要，由于现代诊疗技术的提高，输血病历的书写也越来越多，需要将医患的沟通，各种检查、检验、输血过程、输血不良反应进行及时客观的记载，将极大地提高医疗质量和医疗安全。
【参考文献】
[1]孙丽君、陈小飞、刘蔚等.我院医嘱点评模式的探讨[J].中国医药导报,2011,8（12）：10-132.
[2]刘全喜.医疗文书规范与管理[M].河南：科学技术出版社，2012.
论文作者:杨淦,谢丽
论文发表刊物:《心理医生》2016年2期
论文发表时间:2016/7/28
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