（中山大学附属第三医院岭南医院综合ICU；广东 广州 510630）
【摘要】背景：谵妄（delirium）是一种急性认知功能改变的临床症状，表现为随时间波动的意识改变、注意力不集中等一系列症状。术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在外科手术后出现谵妄症状，多发生在术后24～72h。术后谵妄在ICU中常常被漏诊，在ICU中被确诊的谵妄甚至低于35%，绝大多数ICU患者在发生谵妄后并没有得到足够的重视与相应的处理或治疗[1]。病例概要：患者女性，37岁，因“无诱因高热后发现血肌酐升高6月余”于2018年6月21日收入肾移植科。诊断：慢性肾脏病5期。2018年6月25日行同种异体肾移植术，术毕转入ICU加强监护。转入ICU后予气管插管处接呼吸机辅助呼吸，持续镇静镇痛状态下生命体征趋于稳定，尿量可。６月２６日停用呼吸机并拔除气管插管予鼻导管吸氧，停用镇静并予镇痛减量，解除肢体约束。6月27日夜间22：00患者突发谵妄，出现自行下床拔管伤人行为，经医生护士劝阻安抚，予情绪稳定治疗，家属入室探视后可安静配合治疗。6月28日转出ICU。7月6日顺利出院。结论：通过对ICU内一例肾移植病人术后48小时内发生术后谵妄的应急处置护理实践以及文献回顾，结合重症监护室内谵妄护理经验，总结ICU内肾移植术后谵妄的护理体会，同时针对肾移植术后谵妄发生的种种高危因素采取相对应的防治措施及护理对策，通过有效的处置方法及针对性的人文心理关怀措施，降低ICU内肾移植术后谵妄问题的发生并减轻其危害，以期提升监护室内安全医疗安全护理质量。
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）09-0094-02
1.背景：谵妄及术后谵妄
谵妄是指基线心理状态的损害变化，发生思维紊乱或意识水平改变甚至意识丧失，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征。主要症状有：意识水平紊乱；认知功能受损或感知觉受损。常见的其他症状还包括失眠，情绪障碍等。谵妄有3种亚型：多动谵妄（烦躁型，高活动型）、谵妄减退（安静淡漠型，活动减少型）、或可能介于两种亚型之间的混合型。多动谵妄出现幻觉和妄想症状，而低活动性谵妄往往是以淡漠和混乱为特点，在 ICU 患者中常常出现漏诊[2]。术后谵妄（postoperative delirium, POD）则是指患者在经历外科手术后24-72h内出现的谵妄。术后谵妄的发生将极大增加患者住院时间及医疗费用，伴随着管路脱出，伤口裂开，感染等围手术期并发症的增加，有时甚至威胁患者生命安全。
1.1手术后谵妄的高危因素
术后谵妄目前机制不明，研究发现其发生有多种因素共同作用，大致分为易感因素和促发因素两类。谵妄的发生往往是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。通过了解这些影响因素将有助于识别术后谵妄发生。
（一）易感因素
常见的易感因素如下：1、高龄：老年人是术后谵妄的易感人群，尤其是65岁以上患者，谵妄发生率随着年龄增加而明显增加。2、基础疾病：包括（1）认知功能储备减少的疾病如术前即存在认知功能改变（痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者，可在术前筛查谵妄风险时注意。（2）生理储备功能损害疾病：术前即有自主活动受限、活动耐量降低或视觉、听觉损害的患者易发术后谵妄。（3）营养摄入不足：严重营养不良、缺乏必要的元素及维生素，严重脱水等均可能增加谵妄风险。（4）多种疾病并存：病情严重存在多个器官系统受累或代谢紊乱（如酸碱失衡、水电解质紊乱），均可使术后谵妄风险增加。3、药物因素：术前应用精神类药物、酒精依赖、烟草依赖等均可增加谵妄风险。4、遗传因素：ApoE8-4等位基因可能使术后谵妄的发生率增加。
（二）促发因素
常见的促发因素如下：1、使用苯二氮啅类药物（地西泮、咪达唑仑等）、抗胆碱能药物（阿托品、东莨菪碱等）可增加谵妄风险，药物代谢能力较差的老年患者尤其敏感。2、心血管手术和矫形外科手术术后谵妄较为高发考虑需要长时间体外循环可能增加术后谵妄的风险，非心脏大手术和高危手术后风险也偏高，而小手术后发生率较低。3、ICU环境：ICU是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄 、高危患者外，与ICU的封闭隔离环境可能也有关。4、术后发生手术并发症会增加谵妄发生的风险。并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大。[3]
1.2术后谵妄的临床表现
术后谵妄的临床症状是诊断鉴别谵妄的主要依据，其最主要特点是术后24-72h内发生的意识水平紊乱和认知功能障碍，其主要表现有：①认知功能障碍 是术后谵妄最主要的症状包括（1）知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，患者无法辨别感知觉的真伪，出现各种形式的错觉幻觉，幻觉多见。需要注意由于药物戒断（如酒精、镇静剂）引起的谵妄表现为高活动型谵妄，患者多为活动性警觉性增高，易激惹；而代谢性（肝性、肾性）障碍引起的谵妄则多为低活动型谵妄，患者多表现淡漠。（2）思维障碍：主要表现为无序思维，言语功能障碍。患者大都思维紊乱，语无论次，有时伴有类偏执症状。（3）记忆障碍：记忆力受损则表现于记忆全过程中各个方面包括识记、保持、记忆、再认、再现均有损害。②意识及注意力障碍表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，常有迷茫表情，同时无法集中注意力，注意力的分配和转移也有障碍。③睡眠-觉醒周期障碍 典型表现为昼夜节律颠倒，白天昏昏欲睡，夜间难以入睡。④情绪障碍 主要表现为间断出现极端情绪反应（恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、欣快），且情绪极不稳定[3]。谵妄的发生病程有两个明显的特征：①起病急、病程波动快；②症状常在24h内出现消失或加重，常有中间清醒期。
1.3术后谵妄的治疗
治疗谵妄发作，首要的是根本病因治疗，积极治疗可能诱发加重谵妄的基础疾病如MODS脓毒血症等；筛查并祛除高危药物使用等医源性用药因素，及环境诱发因素（如长时间隔离约束、活动限制）等。用药治疗上尚无明确的用药指南，目前基本对症用药处理。有攻击行为及敌对情绪者经安抚无效可使用抗精神类药物如氟哌啶醇并做好防护保护；有妄想幻觉症状者使用利培酮等药物抑制其异常精神活动；对于非心脏手术术后发生的瞻妄，可考虑使用小剂量右美托咪定，以缩短瞻妄症状的持续时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时结合非药物治疗如早期活动，音乐舒缓治疗，家属社会支持等方法缓解患者焦虑情绪减轻其瞻妄症状[4]。
2.病例报告
2.1患者基本情况
患者女性，37岁，因“发现肌酐升高6月余”于2018年6月21日收入肾移植科。诊断：慢性肾脏病5期。
2.2病史及主要病程
患者6月前无诱因发热，最高39.5°C，当时无寒战尿量无明显减少，无腰痛浮肿，就医发现血压升高，贫血，血肌酐升高690umol/L，予抗炎护肾控压治疗后热退。后随访发现肌酐缓慢升高，6月初查肌酐升至1030umol/L。既往体健，个人史无特殊。2018年6月21日拟行肾移植手术收入我院肾移植科。2018年6月25日在气管内全麻下行同种异体肾移植手术。术程顺利，术后予肾移植围手术期监护治疗转入ICU。转入时麻醉未醒，气管插管处接呼吸机辅助通气，继续予丙泊酚镇静+诺扬镇痛。并予甲强龙+即复宁抗排斥，同时加强抗炎护胃祛痰处理，补充白蛋白及丙种球蛋白，监测血压尿量变化对症降压利尿处理，加强电解质及液体管理。6月26日患者停用镇静后神志转清，予停呼吸机并拔除气管插管，遂于镇痛药物减量，解除肢体约束，并予术后管路宣教指导，患者表示理解。6月27日22：00，患者突发谵妄症状，出现自拔中心静脉导管、动脉导管、髂窝引流管，攻击医务人员，自行下床外逃等危险行为。经医生护士劝阻安抚，家属入室探视等情绪稳定治疗后可安静。但患者认知定向仍有障碍，始终怀疑自己是否有行肾移植手术，为夜间治疗安全考量予小剂量右美托咪定镇静及镇痛处理后患者可安静入睡。6月28日转出ICU，7月6日顺利出院。
3.讨论
3.1与肾移植相关的术后谵妄高危因素：1.肾移植手术时间大多超过4小时，大大高于术后谵妄高危诱发因素的手术时间大于2小时；2.肾移植术后需要较长时间的严密ICU监护,长时间无亲属陪伴；3.肾移植术后大都血压波动较大，由于肾移植术术程中必需要使用升压药物拉升血压改善移植物灌注加之患者自身肾性高血压因素，因此患者术后常常伴发高血压，如该患者转入ICU时血压高达180/100mmHg；4.肾移植术后在ICU复苏需要机械辅助呼吸，期间需要使用大剂量镇静镇痛药物，加之原有肾功能障碍，此类药物代谢缓慢，脱机停药后又易出现戒断症状；5.肾移植手术最为特殊的谵妄易感因素还在于移植术中及术后都需要使用大剂量的甲强龙（一般为500mg/d）+抗排斥药物治疗，这些药物都极易诱发谵妄症状；6.肾移植术后常常出现尿量大量增多（200-1000ml/h），患者体内的水电解质及血肌酐水平变化较为剧烈，有时这种变化容易导致颅内压力的失衡而出现头晕呕吐甚至精神症状。在以上种种高危因素的诱发下，肾移植术后谵妄症状常常出现在ICU内出现，但是大多数谵妄发生较为隐匿，本例术后谵妄为多动型谵妄，其表现则比较突出，希望藉由此例极端症状可以提高ICU临床医护人员对肾移植术后谵妄的辨识与诊疗[5] 。
3.2肾移植术后谵妄的预防与谵妄症状发生的应急护理
1）预防要点：术前做好手术宣教讲解，患者及家属对手术基本流程、术后转入ICU监护治疗的配合要点所留置管路知情同意；术前评估患者有无谵妄发生的4项基线危险因素（痴呆/高血压/酗酒/病情危重），患者是否术前已有昏迷等谵妄高发因素，如存在此类高危风险宜在ICU内使用重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）护士每班评估监测谵妄风险 [6]；术后评估患者镇静镇痛用药，是否有使用苯二氮卓类等易诱发谵妄的镇静剂，尽可能使用非苯二氮卓类药物如右美托咪定或丙泊酚等较少诱发谵妄的镇静剂；术后优先镇痛再予镇静，镇静尽可能维持轻度镇静水平，避免深度镇静；停用镇静或阿片类镇痛药物宜逐步减量，观察有无戒断症状；术后宜早期活动尽早拔除气管插管；家属探视时多鼓励倾听患者诉求，加强患者社会支持及心理安慰；不建议使用药物预防谵妄的发生。
2）发生谵妄时应急处置：①由于肾移植术后患者谵妄易感因素多，ICU内谵妄症状高发且隐匿，医护人员应注意识别留意谵妄发作常见症状。包括意识水平紊乱、认知改变、及其他症状（如失眠等异常的精神活动，以及情绪障碍如恐惧、焦虑、愤怒、 抑郁、冷漠、快感）。谵妄患者可能烦躁（多动型谵妄）、平静或昏睡（安静型谵妄），或症状可能介于两者之间。多动谵妄常与幻觉和妄想有关，而低活动性谵妄往往是以混乱和镇静为特点，并经常在 ICU 患者中误诊；②发生多动型谵妄时，往往患者比较烦躁，应注意做好防护措施，第一时间先安抚患者情绪，避免言语冲突刺激患者，患者如果出现拔管自伤甚至伤人外逃等极端行为应立即稳定患者情绪，尽可能使用非典型抗精神类药物减轻患者易激惹情绪，使用右美托咪啶以减轻患者谵妄发作时长，加强约束防护，如出现拔管坠床等不良事件注意保护好损伤创面及时止血止损预防感染，做好记录重点交班，改善患者周围环境，降低光、噪声、集中病人处理活动、减少夜间刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期，条件允许时安排家属入室探视安抚患者待病情稳定后尽早转出ICU[6]； ③对于低活动性谵妄应注意观察识别，床旁护理操作时多关心询问患者感受，观察患者有无淡漠情绪或不配合治疗等行为，条件允许下尽量满足患者的合理要求及情感需要，必要时允许家属多陪伴安抚患者，尽可能多给予患者社会心理支持，病情允许则尽早安排转出监护室。
参考文献
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[2] 杨磊,张茂. 2013年美国 ICU 成人患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南.《中华急诊医学杂志》，2013,22（12）: 1325-1326.
[3] MathewMD,CharlesB.Postoperativedelirium:etiolo gyandmanagement.CurrOpinCritCare,2012,18:372-376.
[4]万小健、王东信等.成人术后谵妄防治的专家共识(2014),中华医学会麻醉分会
[5] P. T. Trzepacz, et al. Psychopharmacology and Neuropsychiatric Syndromes in Organ Transplantation. General Hospital Psychinty 13, 233-245, 1991
[6] Valerie J Page, Sachin Navarange, et al. Routine delirium monitoring in a UK critical care unit. Critical Care 2009, 13: R16
论文作者:梁丽花
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第9期
论文发表时间:2018/11/12
标签：术后论文; 患者论文; 症状论文; 肾移植论文; 因素论文; 发生论文; 药物论文; 《中国医学人文》2018年第9期论文;