吕芳 于淼
包钢三医院妇产科 内蒙古包头市 014010
【摘 要】多囊卵巢综合症是育龄期妇女常见的疾病，病因病理非常复杂。本文从中医学和西医学两方面的理论对多囊卵巢综合症的病因病理进行了深入分析。西医学将其归结为遗传因素和非遗传因素。全基因组扫描发现大量与之相关的遗传基因，非遗传因素包括青春期发育亢进发病因素、环境化合物发病因素、精神心理发病因素等。中医则认为：肾阳亏虚，无以温煦，推动无力则瘀血内生；脾阳不足以运化则痰湿内生，阻遏气机；水不涵木，肝失调达，郁结生热，共同构成 PCOS 的主要病因病机。因而在诊断方面中西医标准也各不相同，但建议中西医诊断相结合，辨证论治。
【关键词】多囊卵巢综合症；病因病理；诊断；中医；西医
【中图分类号】R852.33+1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-027-02
Abstract：Polycystic ovarian syndrome（PCOS）is common disease.Its etiology and pathology are very complex.We further analyse the etiology and pathology of PCOS respectively from the theory of chinese and western medicine.According to the western medicine，the etiology and pathology includes genetic and otherfactors.Whole genome scan discovers many genes about PCOS.Other factors are growth hyperfunction in adolescence，environment compouds，psychic and Psychological factors.According to the chinese medicine，Kidney and spleen deficiency，Liver disorders are together the etiology of PCOS.Therefore，the diagnostic criteria of chinese medicine is different from the western medicine.We suggest Chinese and Western combined digonosis and treatment according to syndrome differentiation.
Keywords：Polycystic ovarian syndrome；etiology and pathology；diagnosis；chinese medicine；western medicine
1935年，Stein 和Leventha首次报告此病后被定名为Stein-Leventhal综合征（S-L征）。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome PCOS）。多囊卵巢综合症（PCOS）是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。病征包括月经稀发或闭经、慢性无排卵、不孕、多毛及痤疮等。它是一种具有多源性病因和症状多样性的神经内分泌、代谢性疾病。该病多在青春期前后发病，症状可持续到绝经后，随着年龄的增加可出现日益明显的胰岛素抵抗，从而增加代谢性疾病的发生，属妇科多发病和难治病。而且因持续无排卵，严重情况下会使子宫内膜过度增生，增加子宫内膜癌的风险。其临床表现为月经稀发、闭经，或婚后不孕；并伴有多毛、脱发、痤疮、肥胖等特症，有时出现黑棘皮症，阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤褶皱部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软；少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢。治疗方案选择非常复杂，针对不同症状改善和生育要求而不同。需要长期的关注。
1多囊卵巢综合症（PCOS）病理及分类
1.1 PCOS病因病理
PCOS的病因尚不清楚，涉及的病理机制非常复杂。一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。目前对于PCOS病因学研究西医和中医都有其理论支撑。西医有非遗传理论和遗传理论两种。
1.1.1 PCOS非遗传学理论
研究认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态，孕期暴露于高浓度雄激素环境下，如母亲PCOS史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控制不良等，青春期后易发生排卵功能障碍。杨鉴冰[4]对发病因素进行了详细总结，其中非遗传学因素主要包括青春期发育亢进发病因素、环境化合物发病因素、精神、心理发病因素等。
（1）青春期发育亢进发病因素
2006 年哈尔滨多囊卵巢综合症国际论坛已认定：育龄期的多囊卵巢综合症发病是始于青春期，因此有学者提出 PCOS 的“青春期发育亢进学说”，认为青春期生理与多囊卵巢综合症发病机制有一定的联系。其中最主要的原因是青春期的生理性胰岛素抵抗由于环境、饮食、精神紧张等原因发展为病理性胰岛素抵抗，一直持续到育龄期，成为多囊卵巢综合症发病的一个重要原因。
（2）环境化合物发病因素
多囊卵巢综合症表现的内分泌失调，有学者报道与环境因素存在一定相关性。黄卫娟等［1］对环境因素与 PCOS 发病的相关性分析调查发现：职业、文化程度、使用一次性塑料杯喝水、接触厨房油烟及居住地或工作地装潢史，是多囊卵巢综合症发病的高危因素。钱玲［2］报道：人类若处于环境内分泌干扰物高的外源性雄激素环境时，他们的子代在青春期就可能出现类似 PCOS 的特症，导致女性多囊卵巢综合症发病机率也增加。
（3）精神、心理发病因素
曹云霞等［3］通过对 PCOS与心理因素的关系分析发现，心理因素对青春期的学习、生活产生有很大影响，如学习紧张、缺乏运动锻炼、饮食单一，作息不规律、盲目减肥等很可能是多囊卵巢综合症的病因之一以及造成远期并发症的重要因素。
1.1.2 PCOS遗传学理论
此理论的主要根据PCOS呈家族群居现象，家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和（或）高胰岛素血症可能是PCOS 家族成员同样患病的遗传特征，胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响。稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描的发现最大量的与PCOS相关的遗传基因，如甾体激素合成及相关功能的候选基因、雄激素合成相关调节基金、胰岛素合成相关基因、碳水化合物代谢及能量平衡的候选基因、促性腺激素功能及调节的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因。有学者提出37 个与多囊卵巢综合症发病有关的候选基因。
胡氏研究指出［4］：多囊卵巢综合症的发病与胰岛素抵抗和肥胖为主要的遗传性特症之代谢综合症（MBS）有关，并对患者及其父母的表型进行分析得出一个结论，青少年多囊卵巢综合症与其父亲MBS 之间具有较大的相关性。据此各研究学者也纷纷总结报道，患 PCOS 的决定因素是胰岛素抵抗。
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总之，PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致，其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。
1.1.3 PCOS中医理论
中医虽没有“多囊卵巢综合症”的病名，但根据其月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖等症状，应属中医“闭经”、“癥瘕”、“不孕”、“崩漏”等范畴。
中医多从肝、脾、肾入手。如徐宏生等将 PCOS 分为肾气虚弱型、肝火郁结型、痰湿阻滞型。但根据1994 年国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》分型方法，分为肾虚夹瘀型、痰湿型和肝经郁热型。因而中医认为生理状态下，肝脾肾三脏各司其职，保证月事以时下而有子。肾阳亏虚，无以温煦，推动无力则瘀血内生；脾阳不足以运化则痰湿内生，阻遏气机；水不涵木，肝失调达，郁结生热，共同构成 PCOS 的主要病因病机。其中肾虚为根本，脾虚肝郁为继发，而痰湿瘀血则是标实。中医解释主要包括肝、脾、肾受损致不孕论和痰湿瘀致不孕论。
（1）肝、脾、肾受损致不孕论
正常的月经是女性孕育生殖活动的前提，其产生主要有赖于肝、脾、肾三脏功能的协调；肝、脾、肾受损，如肾精不足、冲任乏源，脾肾阳虚、痰湿内生，或肝气郁结、化火化热，都会影响三脏的协调合作，使女性失去正常的月经，进而发生不孕症。如：董联玲[5]认为 PCOS致不孕的因机主要为肝气郁结，影响正常的脏器功能，故导致不孕。尤昭玲认为 PCOS的发病与肾关系最为密切，其病因病机主要为脾肾阳虚。进而生殖机能减退，性腺及第二性征萎缩或衰退，发展为不孕症。汤昆华[6]认为在同一 PCOS患者可有虚火旺及阳虚湿盛同时出现，或在周期的不同时期各有所偏重。
（2）痰湿瘀致不孕论
PCOS性不孕症患者多形体肥胖，肥人多痰湿，痰湿可致瘀，肥胖与 PCOS性不孕症和早期流产具有相关性，更多的研究者认为痰湿、瘀血与肝、脾、肾受损并存。导致 PCOS性不孕的痰血湿瘀多是由于肝、脾、肾功能失调所致，而非外邪所侵。同时作用于肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的肾、冲任环节影响女性生殖功能，是导致 PCOS性不孕症可能性很大的因机。
1.2 PCOS分类
根据PCOS国际诊断标准（详见诊断部分）诊断的PCOS可以进行亚型分型，以便于个体化治疗选择：
1型：经典PCOS，超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；
2型：超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵；
3型：NIH标准PCOS，高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵；
4型：同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵，此型也被称为经典PCOS。
2多囊卵巢综合症（PCOS）诊断
2.1 PCOS诊断标准
目前多囊卵巢综合症诊断标准有：
（1）国际诊断标准：
1）稀发排卵或无排卵；
2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；
3）超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；
上述3条中符合2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。
（2）中医诊断标准
中医辨证根据 1994 年中医药管理局颁发《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》拟本诊断标准：①痰湿型：闭经或月经后期，肥胖、神疲嗜睡、胸闷泛恶或白带多而粘腻，舌淡苔白腻脉滑；②肾虚夹瘀型：月经稀发或闭经或崩漏，经色紫暗，有血块，经行腹痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质暗有瘀点，脉涩；③肝经郁热型：闭经或月经后期或崩漏，形体壮或肥胖，毛发浓密颜面痤疮，烦躁易怒精神抑郁或乳房作胀，脉数，舌红苔薄黄。
（3）西医诊断标准
参照曹泽毅主编《中华妇产科学》及内科学、妇科学和影像学资料拟本诊断标准：①月经异常（月经稀发、闭经、功血）、不孕、多毛和肥胖等；②妇科检查一侧或双侧卵巢增大，或虽无增大但坚韧感；③B超显示一侧多个卵泡数≥10个、直径≤8mm，间质部回声增强，呈多囊性改变，卵巢体积增大 2～3 倍；④基础体温（BBT）连续三个月单相；⑤空腹血糖>5.9mmol/l；⑥基础胰岛素>20μg/ml；⑦放免测定：LH 值偏高，FSH值偏低或正常，LH/FSH>2。
（4）2011 年，在中国卫生部的支持下，中华医学会妇科内分泌学组根据汉族女性的特点，通过大样本资料的研究，完成了中国PCOS 诊断标准的制定。该标准指出，月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外，再符合下列 2 项中的 1 项，即可诊断为疑似 PCOS：（1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症。（2）超声表现为PCOS。具有上述PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。
2.2 PCOS临床诊断
（1）西医诊断
主要参照上述标准，初潮后多年月经仍不规则、月经稀少和（或）闭经，同时伴肥胖与多毛、婚后不孕等，应疑诊PCOS。典型病例具有上述各种症状及体征，即月经失调、多毛、痤疮、肥胖、不孕等。非典型病例可表现为：①单纯性闭经不伴有肥胖、多毛及卵巢肿大，排除其他各种疾病，而孕酮试验阳性者，仍应考虑为PCOS。②排卵型功能失调性出血。③月经异常合并多毛。④月经异常伴男性化症状，无明显肥胖。⑤功能失调性子宫出血伴不育。对于不典型病例需详细询问有关病史，如起病年龄、生长发育情况，起病经过，用药史，家族史，个人生活习惯，既往有无全身性疾病。结合辅助检查，排除其他疾病，并经B超等检查明确诊断。
（2）中医辨证：
卵巢是女性重要的内生殖器官，PCOS性不孕症卵泡发育障碍是肾精不足或肾阳的温养、推动功能低下所致，无排卵正是肾阳推动功能不足的表现，故中医主要从肾虚尤其是肾阳虚论治 PCOS性不孕症。因 PCOS患者卵巢体积增大，甚者可在腹部触及固定不移，揉按不散的包块，以“癥瘕”论治，且肝郁气滞可以致瘀，故临床多以肾虚血瘀调治。PCOS性不孕症患者多形体肥胖，肥人多痰，脾虚湿滞可以成痰，故益肾化痰法也是临床常见治法之一。由王东梅对多囊卵巢综合征中医证候分布规律的研究，也可以得知肾系证类是最常见的证候，占到 68.0%，其中肾阳虚占 26.7%为肾系证中最常见的证候，其余所占比例由高到低分别为肝郁气滞、肾虚血瘀、肾阴虚、痰凝胞宫、脾虚痰湿和瘀血阻滞、肾阴阳两虚。
比较看出，多囊卵巢综合症中西医诊断标准和诊断方法各有不同，西医诊断直观明了，易操作，中医诊断注重整体观和系统论，强调事物之间的联系，两者各有其优缺点，建议两者结合诊治。
3结论
本文从中医和西医的角度对多囊卵巢综合症复杂的病因病理进行了深入分析，表明该症发病机理复杂多样。西医归结为遗传学因子和非遗传因子两类，中医多从肝、脾、肾入手，分为肾虚夹瘀型、痰湿型和肝经郁热型。肝脾肾三脏各司其职，保证月事以时下而有子。因而在诊断方面中西医标准也各不相同，但建议同时参考国际和国内诊断标准，中西医诊断相结合，辨证论治。
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论文作者:吕芳,于淼
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：卵巢论文; 综合症论文; 激素论文; 因素论文; 月经论文; 胰岛素论文; 中医论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;