山东省安丘市人民医院耳鼻喉科 262100
上颌窦的病变包括炎症、囊肿、真菌感染、乳头状瘤、骨化纤维瘤、出血性坏死性息肉、上颌窦腔异物、恶性肿瘤等，多以手术为主。以往多采用上颌窦根治术、鼻侧切开术、鼻内镜下多种联合入路等，均取得了一些疗效。我科自2012年至2014年采用鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路处理上颌窦的一些难治性病变8例，取得了良好疗效，现报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
8例中，男，5例；女，3例；年龄15—70岁，病程3个月—5年。术前或术后经组织病理学确诊为上颌窦内翻性乳头状瘤3例（其中2例有手术史，现复发），上颌窦真菌感染3例，上颌窦含牙囊肿2例。所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦CT扫描。
1.2手术方法
沿下鼻甲头端前缘鼻腔外侧壁自上而下至鼻底部弧形切开，切口深达骨面，黏骨膜下分离鼻腔外侧壁粘膜，暴露下鼻甲骨前端（注意分离下鼻甲内外及上下缘），自下鼻甲骨前端附着处剪断，分离粘骨膜，下鼻甲上方向后达上颌窦自然开口处，下鼻甲下方至鼻泪管开口处，用骨凿或切割器自前向后切割鼻腔外侧壁骨质，并小心分离出膜性鼻泪管下端及周围组织，形成膜性鼻泪管—下鼻甲瓣，将其内移暴露上颌窦腔，在0度鼻内镜直视下，观察上颌窦后外侧壁、上壁、下壁、内下壁、泪前隐窝、齿槽隐窝等处有无病变组织，给予直接清除，必要时在70度鼻内镜下，使用角度切割器切除病变。复位膜性鼻泪管—下鼻甲瓣，并下鼻道开窗，便于术后观察和引流。术后处理同鼻内镜手术后处理。
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2结果
所有患者术后随访6个月—2年，8例患者目前症状均消失，，内镜检查窦口开放良好，3个月后窦腔全部上皮化，至今未发现一例复发。
3.讨论
传统的上颌窦根治术是凿开上颌窦前壁进入上颌窦腔，清除腔内病变，其术后可以引起面部肿胀及麻木，牙齿及周围麻木、疼痛等不适症状。随着鼻内镜技术的不断进步及完善，通过中鼻道自然开口及下鼻道开窗，清除窦内病灶，改善其通气引流功能，促进炎症恢复，保留上颌窦粘膜功能，在临床实践中已基本取代了上颌窦根治术。现代的经鼻内镜手术实现了微创理念，然而由于鼻内镜是硬质内镜，无法弯曲，即使有多角度的鼻内镜，如30度及70度内镜，但视野仍不能完全覆盖上颌窦各个角落，仍有死角，大部分情况下对于上颌窦前壁、泪前隐窝和齿槽隐窝不能提供足够的视野。另外我们知道鼻泪管起源于眶内下部的泪囊窝，在上颌骨内垂直下行，有骨性部和膜性部，其解剖关联泪骨、筛骨纸板、上颌骨额突、、眶底、下鼻甲等结构，位置隐蔽，本身结构变异较大，是鼻内镜手术较易损伤的部位。受鼻泪管、下鼻甲、前鼻孔、腭部影响，目前各种弯曲的器械也很难达到理想的位置。然而鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路处理上颌窦病变就解决了上述问题。鼻腔外侧壁切开入路的特点：（1）保留下鼻甲、鼻泪管和鼻腔外侧壁的粘膜。（2）通过内移膜性鼻泪管—下鼻甲瓣，获得了进入上颌窦的宽敞手术入路。（3）在鼻内镜直视下清除上颌窦病变。
术中需注意的几个要点：（1）各个患者的鼻腔外侧壁硬化程度不同，以下鼻甲附着处最前端为去除上颌窦内侧壁骨质解剖标志，用咬骨钳或切割器由前向后去除上颌窦内侧壁骨质，在进入上颌窦前一定要暴露鼻泪管和处理下鼻甲，以免损伤鼻泪管。（2）为了获得良好的视野和充分的内镜操作范围，鼻腔外侧壁骨质去除范围应足够大，以在0度镜下能观察并清除上颌窦各壁病变为佳。（3）在复位鼻泪管—下鼻甲粘膜瓣后，要切开下鼻道外侧壁粘膜做下鼻道开窗，便于术后观察和引流。
总之，鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗上颌窦病变既能充分暴露上颌窦各壁，又能很好的处理上颌窦各处病变，且保留了鼻腔的正常形态和功能。对于上颌窦前壁、前内下壁和底壁的病变，可采用此种入路。
论文作者:黄向阳,周吉香
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/9
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